Как лечить бессонницу?
В третьем выпуске про здоровый сон разбираемся с бессонницей. Чем она грозит, когда продолжается больше трех месяцев? Можно ли ее вылечить? И можно ли спать днем? На все есть ответы.
От чего возникает бессонница?
По международной классификации нарушений сна есть два типа бессонницы — острая и хроническая. Острая инсомния возникает как реакция на стрессовое событие: "Такое бывает сплошь и рядом — ведь все в тот или иной момент испытывают стрессовую ситуацию, из-за которой сон нарушается. Снотворное лучше всего помогает именно в этих случаях — в самом начале, для купирования процесса и предотвращения перехода в хроническую стадию. Ведь бывает такое, что стрессовая ситуация позади, а страх не заснуть уже закрепился.
Хроническая бессонница — это затяжное явление, к которому подключаются психофизиологические процессы и дисфункциональное поведение. На данный момент есть несколько основных критериев диагностики хронической бессонницы — это жалобы на проблемы со сном и засыпанием при адекватных условиях для сна и последствия дефицита сна при бодрствовании (сонливость, ухудшение памяти или концентрации). Кроме того, есть и критерий длительности — хроническую бессонницу ставят, когда человек страдает ей более трех месяцев. От чего она возникает? Причины могут быть разные.
Как ее лечат?
Заведующий отделением сомнологии Федерального научно-клинического центра оториноларингологии Александр Мельников объясняет, что когнитивно-поведенческая терапия инсомнии (КПТ-И) — первичное лечение хронической бессонницы. Эффект у психотерапии не менее высокий, чем у снотворного, даже в краткосрочной перспективе — а в долгосрочной за ней и вовсе явное преимущество.
КПТ-И включает в себя набор практик, наиболее эффективной из которых считается метод ограничения сна. КПТ-терапевт и руководитель социальных программ Ассоциации когнитивно-поведенческой терапии Денис Иванов рассказывает, как это работает:
«На наш организм влияют разные стимулы, и их частое воздействие приводит к установлению определенной связи. Подобно тому, как звонок (условный стимул) в экспериментах Павлова вызывал у собак слюноотделение, кровать может стать для человека тем, что ассоциируется с бодрствованием, с тревогой, с отсутствием сна».
Чтобы разрушить эту связь, нужно в первое время ложиться намеренно позже и меньше времени проводить в кровати, если заснуть удается более чем через 15 минут. Иванов считает, что кровать должна ассоциироваться лишь со сном и сексом, а не с работой и просмотром сериалов.
«В ограничении сна есть еще одна цель — это увеличение эффективности сна за счет повышения сонливости», — рассказывает врач. Сон может быть долгим, но неэффективным, с долгим засыпанием или пробуждениями. Ограничивая сон, можно повысить качество сна, но это нужно делать под присмотром специалиста.
Невролог клиники «Будь здоров» Полина Пчелина указывает на ряд противопоказаний к такой методике. Например, она не подойдет людям с биполярным расстройством. По ее словам, депривация сна увеличивает возможность появления судорог и может спровоцировать эпизод снохождения или маниакальную фазу.
Кроме методов ограничения в КПТ инсомнии есть такие рекомендации: установить четкое время пробуждения, не спать днем больше получаса, идти в кровать только когда есть сонливость, а не просто усталость — то есть когда трудно бодрствовать. Важной частью считается и когнитивная часть терапии — проработка с психотерапевтом дисфункциональных убеждений, связанных со сном.
КПТ-И обычно рассчитана на 6–8 индивидуальных занятий с психотерапевтом, во время которых клиент получает и отрабатывает новые навыки, чтобы потом применять их самостоятельно. Помимо «разговоров» в кабинете стоит выполнять домашние задания и вести дневник. «Большое значение имеет вовлеченность пациента и подготовка специалиста в когнитивно-поведенческой психотерапии», — говорит Иванов.
Так что, таблетки не нужны?
Безусловно, есть случаи, когда не обойтись без лекарств. Александр Мельников напоминает, что принимать их стоит только по назначению врача — а иногда не стоит и в этом случае. «Бывает, человек приходит с бессонницей к врачу — чаще всего к неврологу. И что делает врач, у которого еще толпа народу на приеме? Он выписывает снотворное. Это быстрее всего и дает краткосрочный эффект. Но это неправильно с точки зрения тактики — это симптоматическое лечение».
Хуже всего, когда человек прибегает к бесконтрольному самолечению и годами принимает снотворные препараты. Особенно опасны в этом смысле барбитураты (такие как фенобарбитал) и бензодиазепины (например, феназепам). Эти классы препаратов вызывают зависимость и угнетают когнитивные способности.
Связаны ли бессонница и депрессия?
Связи между психическими расстройствами с нарушением сна настолько сложные, что даже практикующий врач не всегда может определить, какое состояние основное, а какое — его осложнение.
Большинство пациентов с депрессией жалуются на проблемы со сном. Две трети страдают бессонницей, а 40% испытывают проблемы с засыпанием или слишком ранним пробуждением. Кроме того, наличие бессонницы ухудшает прогноз пациентов с большим депрессивным расстройством — повышается риск рецидивов. В исследовании с выборкой 7954 человек у пациентов с устойчивой бессонницей гораздо чаще проявлялся рецидив депрессии в течение одного года после ремиссии.
Бывает и наоборот. Как утверждают неврологи Полина Пчелина и Михаил Полуэктов, бессонница может предшествовать тревожному расстройству, появляться одновременно с симптомами тревоги или стартовать при тревожном расстройстве.
При расстройствах сна при депрессии распространено назначение антипсихотиков — но эта практика вызывает большие вопросы в научном сообществе и связана с повышенным риском суицида. К счастью, есть альтернативные способы терапии.
Несмотря на то что лечение основного психического расстройства часто помогает побороть инсомнию, стоит проходить и отдельное лечение бессонницы. Так, при лечении острой инсомнии и к терапии депрессии антидепрессантами иногда добавляют бензодиазепины или Z-гипнотики (новый класс снотворных препаратов, считающийся более безопасным, чем его предшественники). А при хронической депрессии — когнитивно-поведенческую терапию инсомнии.
