Ешь, молись, люби
ИЛЛЮСТРАЦИИ:
ПАВЕЛ КОНЦЕВИЧ
Найти человека с абсолютно здоровыми отношениями с едой и собственным телом — задача со звездочкой. Мало кто говорит о проблемах открыто, но стоит копнуть глубже в личной беседе — и открывается пропасть: от серьезных диагнозов вроде нервной анорексии до, казалось бы, невинных ночных бдений у холодильника на фоне стресса. Ксения Демидкина разбирается, почему нам не удается наладить отношения с собственным телом, а врачам — победить РПП.
«Я ужинала на работе. Принесла из дома большую порцию уже не помню чего и жестко объелась. По пути домой мне стало плохо, болел живот, я еле добралась до дивана. Думала вызывать скорую помощь. Но что я скажу? Что объелась? Оформила доставку из аптеки. И все те полчаса, пока ко мне ехали лекарства, я выбирала, что заказать в „Яндекс.Еде“, скорчившись от последствий переедания, — вспоминает Лиза Колосова, креативный директор The Blueprint. — На разных этапах жизни я худела на 10 килограммов, снова набирала вес, переедала, снова худела. Я не знаю, как правильно назвать то, что со мной происходит. Знаю только, что у меня нездоровые отношения с едой. В моей жизни она занимает чрезмерно важное место. Это не топливо, не источник энергии. Еда — это пожалеть себя или похвалить, это друг, когда ты один, это радость, когда тебе грустно. Еда заполняет пустоту. И я пытаюсь выйти из этих абьюзивных отношений».
История Лизы — одна из миллионов. Точной статистики по расстройствам пищевого поведения (РПП) в России нет. По данным Американской национальной ассоциации по расстройствам питания NEDA, в США 1,5% женщин и 0,5% мужчин когда-либо страдали булимией, а 13,2% девушек к 20 годам имели в анамнезе какое-либо расстройство пищевого поведения. «С РПП сталкиваются десятки миллионов людей. 26% из них имеют суицидальные мысли. Часто пациенты обращаются с другим запросом, но в ходе разговора всплывают сложные отношения с едой и весом, которые влияют на эмоциональное и физическое состояние человека. Каждый пятый пациент на приеме — с особенностями пищевого поведения. Каждый десятый имеет РПП», — рассказывает гастроэнтеролог-диетолог клиники «Рассвет» Алина Губанова.
РПП молодеет и стареет
Первый зафиксированный случай, подходящий под описание РПП, относится к XVII веку. Английский психиатр Ричард Мортон лечил пациентку, которая «впала в полную подавленность» и стала напоминать «скелет, обтянутый кожей». В конце XIX века французский врач Шарль Ласег и англичанин Уильям Галл ввели термин «анорексия». Но настоящий бум РПП зафиксирован в XX веке. Кино, глянец, порно, реклама тиражировали культ конвенциональной красоты и худобы. От нервной булимии страдали принцесса Диана, актрисы Джейн Фонда и Дайан Китон: чтобы контролировать вес и соответствовать нереалистичным стандартам, они вызывали у себя рвоту. В нулевые мода на торчащие ключицы, как у Николь Ричи, породила группы во «ВКонтакте» (так тогда называлась VK) «40 кг» и «Типичная анорексичка». «Это комьюнити в какой-то момент становилось для тебя семьей. Девочки обсуждали: выпила таблетки, писала целый день, и у меня минус 3 килограмма. На этом фоне в 9-м классе я перепробовала все слабительные, все диеты от шоколадной до кремлевской», — вспоминает Лиза Колосова. Паблики все еще существуют и мимикрируют под ЗОЖ. В описании — «Мы за здоровое питание», в ленте — «Ищу напарницу на похудение, при росте 167 см вешу 50 кг, хочу скинуть еще 5 кг, диета жесткая, 600 ккал, кто со мной?». Эти же группы переселились в телеграм-каналы.
И если тема нервной анорексии и булимии так или иначе на слуху, то о третьей разновидности РПП — компульсивном (психогенном) переедании — говорят крайне мало. В мае 2023 года текст о нем вышел в The New York Times. Авторы приводят данные Национального института психического здоровья: в какой-то момент своей жизни от компульсивного переедания страдали почти 3% населения США (то есть около 10 млн человек). Это более чем в два раза превышает зарегистрированные цифры нервной булимии и анорексии.
Сегодня считается, что на возникновение РПП влияют три группы факторов:
Биологические: генетики подтвердили, что РПП может передаваться по наследству;
Психологические: эмоциональная уязвимость, перфекционизм, неподдерживающая среда в детстве и юношестве;
Социальные: травля, стигматизация по весу, изоляция, культ идеального тела.
«Количество РПП выросло на фоне пандемии, особенно у детей и подростков. РПП вообще молодеет. Если раньше дебюты нервной анорексии обычно случались в подростковом возрасте, то теперь все чаще пациентами становятся дети. Параллельно РПП стареет. Опять же раньше считалось, что если человек прошел подростковый возраст, то он в безопасности. Но мы видим дебюты и после 40 лет», — делится наблюдениями Софья Старцева, клинический психолог клиники Mental Health Center, руководитель рабочей группы по РПП. Причины все те же. Несмотря на точечные вспышки бодипозитивизма, массовая культура продолжает поддерживать культ идеального тела. Дети воспроизводят нездоровое отношение своих родителей к еде и фигуре. А стресс, не покидающий нас со времен ковида, только усугубляет ситуацию.
Как диагностируют РПП
С 1 июня 2023 года Американская национальная ассоциация по расстройствам питаниям NEDA планировала заменить сотрудников горячей линии по РПП чат-ботом Тессой. Тот начал советовать пациентам считать калории и тщательнее следить за весом, и бота заблокировали.
Это проблема не только искусственного интеллекта. РПП — сравнительно молодая группа расстройств по меркам медицины. Протоколы диагностики и лечения несовершенны, и хотя исследования ведутся постоянно, впереди — непаханое поле работы.
В 2018 году ВОЗ представила новую Международную классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, — МКБ-11. В России ее начали внедрять с января 2022 года, полный переход займет три года (если ничего не поменяется), и на данный момент все болезни диагностируют по МКБ-10. В ней выделяют нервную анорексию, нервную булимию, переедание, связанное с другими психологическими расстройствами, рвоту, связанную с другими психологическими расстройствами, а все остальное кодируется как «другие расстройства пищевого поведения». Что, конечно, не упрощает врачам постановку диагноза.
«Новая классификация, на мой взгляд, более качественная и проработанная. В МКБ-11 РПП разбили на две подкатегории: расстройства питания и отдельно — расстройства пищевого поведения. Расстройства питания не связаны с обеспокоенностью весом или фигурой. К ним относится, например, расстройство пика, или парорексия, — непреодолимое желание человека есть несъедобное: мел, глину, землю. А вот расстройства пищевого поведения отличаются обеспокоенностью именно внешним видом: к ним относятся нервная анорексия, нервная булимия и компульсивное переедание», — объясняет Елизавета Федорова, врач-психиатр клиники Mental Health Center.
«Ставить диагноз сложно, — продолжает Софья Старцева. — Чтобы упростить себе задачу, специалисты выделяют так называемую ядерную патологию — озабоченность весом и формой тела, когда жизнь подчинена этой теме. А в какие формы поведения это выливается — уже следующий вопрос. Так смотреть на РПП проще».
Такими методами диагностики пользуются не все врачи. «В обычной психиатрической больнице или психоневрологическом диспансере редко ставят диагноз РПП. У нас в стране не очень любят коморбидность», — говорит Елизавета Федорова.
Коморбидность — сосуществование у одного человека нескольких заболеваний. Одна форма РПП может трансформироваться в другую и протекать на фоне других расстройств — не всегда, но часто. Например, нервная анорексия переходит в нервную булимию, а сопутствующим диагнозом может быть тревожное или депрессивное расстройство. Поэтому пациенту могут диагностировать депрессию, проигнорировав проблемы с едой. В этом и кроется причина отсутствия адекватной статистики. «В ординатуре нам и вовсе говорили, что у мужчин не бывает РПП и это просто другая болезнь — шизофрения. Что, конечно, не соответствует реальности», — вспоминает Елизавета Федорова.
Как лечат РПП
Учитывая, что РПП — не всегда, но часто — протекает на фоне других заболеваний, велик соблазн сконцентрироваться именно на сопутствующих расстройствах в надежде, что РПП пройдет само, стоит только победить, например, депрессию. Но РПП не симптом, а самостоятельный диагноз. И разница в тактике лечения колоссальная. «Медикаменты не очень эффективны при РПП. Это расстройство поведения, а корректировать поведение препаратами крайне сложно. А вот для лечения сопутствующих диагнозов, например, тревожных или депрессивных расстройств, могут назначить медикаменты», — комментирует психиатр Елизавета Федорова.
Лечение РПП — это прежде всего психотерапия. Больше всего исследований и доказательной базы — у когнитивно-поведенческой (КПТ). Но главный фактор — профессионализм конкретного психолога или психотерапевта. «Хороший специалист всегда на равных с клиентом. В идеале он должен сделать из человека второго специалиста по своей проблеме: объяснить, как формируется РПП, что на него влияет, как строится терапия. План может корректироваться. В процессе терапии клиенту может становиться чуть хуже, потому что он сталкивается со сложными эмоциями. Но даже это должно быть понятно и прозрачно», — объясняет Софья Старцева.
В некоторых случаях нужны и другие профильные специалисты. «Гастроэнтеролог подключается, чтобы определить степень повреждения пищеварительного тракта, провести диагностику с помощью анализов крови, ультразвукового обследования, эндоскопических методик при необходимости. Задача — убрать симптомы, которые создают дискомфорт в пищеварении и могут угрожать здоровью. Например, при булимии продолжительная провокация рвоты приводит к заболеваниям пищевода и ротоглотки, без лечения которых мы не сможем эффективно работать с темой питания», — говорит Алина Губанова.
Еще не РПП
«Во-первых, пищевое насилие в детском саду, — Мария Карнович-Валуа, соосновательница проекта „Никакого правильно“ о ментальном здоровье и правах женщин, перечисляет факторы, которые привели ее к сложным отношениям с едой. — Меня заставляли есть то, что я не хотела. Меня рвало. Чтобы это закончилось, маме пришлось добыть справку о том, что мне якобы нельзя определенные продукты. Во-вторых, меня никогда никто не кормил дома. Знаете, так, по-детски, когда приходишь из школы, а на столе — горячий обед. Родители работали допоздна, и мы с братом ели сами. Не было теплых и приятных ассоциаций, связанных с едой, только тревога: получится ли у меня зажечь газовую плиту? И в-третьих, с подросткового возраста у меня начались проблемы с восприятием своего тела. Я читала журналы, которые воспевали диетическую культуру. Мама всегда беспокоилась о своей фигуре. Я росла с пониманием, что хорошее тело — это худое тело, что с телом надо бороться, что еда — это враг. Но я никогда не осознавала, что это проблема».
Почти всю сознательную взрослую жизнь Мария — в психотерапии. Тема еды так или иначе всплывала, но никогда не была центральной. Непосредственно про пищевое поведение Мария впервые поговорила три года назад с психотерапевтом и психиатром Эммой Агасарян в рамках подкаста «Хорошо, что вы это сказали»: «Оказалось, что под диагностические признаки именно РПП я не попадаю. То, с чем я живу, называется нарушением пищевого поведения. Это не диагноз, его нет в МКБ, но один из видов нарушения эмоциональной регуляции, нездоровый способ успокоить или порадовать себя. И в такой парадигме, „не дотягивая“ до РПП, но имея нездоровые отношения с едой, живет огромное количество людей», — говорит Мария.
Такие состояния поддаются статистике еще хуже, чем «настоящие» РПП. Кто, а главное, как будет считать людей, которые заедают стресс булочками или, наоборот, одержимы идеей употреблять только «чистые продукты»?
Орторексия — фиксация на правильном питании — тоже не является диагнозом и не входит (пока что) в МКБ. Понятие ввел доктор Стивен Братман в 1997 году. В 1970-х он сам практиковал альтернативную медицину и питался исключительно «чистыми продуктами». Но спустя время заметил парадокс. «Холистический» подход должен был помогать людям чувствовать себя лучше, но на деле негативно влиял на ментальное состояние. Зацикленность — ключевой фактор, который отличает здоровое стремление к правильному питанию от орторексии. Еда не делится на плохую и хорошую. Пицца, бургер и тирамису — эпизодически, с удовольствием и без чувства вины — тоже часть нормального рациона. Человек, страдающей орторексией, готов тратить часы на чтение составов и поездки на «органические фермы», а мысль о «запрещенке» повергает его в ужас.
В Тиктоке под хештегом #almondsmom вирусятся ролики о «миндальных мамах» — родителях, помешанных на якобы здоровом питании своих детей. Началось все с видео, на котором мама модели Джиджи Хадид советует своей дочери съесть, тщательно пережевывая, несколько миндальных орехов, чтобы заглушить голод. Теперь подростки со всего мира делятся своими историями о том, как родители ограничивают их в еде «ради их же блага».
Следить, чтобы в рационе было достаточно овощей и фруктов, — здоровая привычка. Тратить выходные и треть зарплаты, чтобы найти органические помидоры, — нет. Съесть на ночь лишний кусок торта, потому что день был ни к черту, — со всеми бывает. Повторять этот паттерн из раза в раз и мучаться чувством вины — тревожный звоночек.
«После записи подкаста мне стало легче, — рассказывает Мария Карнович-Валуа. — Это как раз тот случай, когда важно просто понять, что с тобой происходит и откуда у этого растут ноги. Непосредственно с эмоциональным перееданием делать ничего не нужно, а сосредотачиваться на еде вообще не стоит. Нужно работать с эмоциональной саморегуляцией. Еда для меня — способ успокоиться. И теперь, когда я по привычке хочу что-нибудь съесть, чтобы успокоиться, я понимаю, что за этим стоит, я знаю, какие у меня есть инструменты, что я могу сделать еще. Иногда я разрешаю себе съесть три мороженых залпом. Просто потому, что я устала, мне тяжело и хочется сладкого. И я спокойно это делаю, не испытывая чувства вины и отвращения к себе, как это было раньше. Потому что знаю, что происходит. Я отдохну, и завтра таких проблем уже не будет».
«Сейчас уже полгода, как я в терапии. Я не хочу стать худой, как Белла Хадид, или накачать ягодицы, как у Анастасии Мироновой. Я хочу иметь здоровые отношения с едой», — говорит Лиза Колосова.
Ты просто не стараешься
«Анна Михайловна, вы понимаете, что вам нельзя набирать лишний вес? Уж в вашем возрасте вы должны это понимать? Это несерьезно. Вы вообще хотите что-то изменить?». Шел 2020 год. Директор по развитию бизнеса и корпоративной стратегии агентства Instinct & More Анна Итина по рекомендации подруги сидела на приеме у эндокринолога-нутрициолога. «На тот момент я весила 72 кг при росте 167 см. Мне действительно нельзя было набирать вес. В моем анамнезе — гормональная терапия, из костей вымывался кальций, они становились хрупкими, и каждый лишний килограмм приближал меня к перелому шейки бедра. Врач расписала мне диету. Я продержалась 3 недели, похудела на 5 кг до 67 килограммов. И сорвалась. Три дня ела без остановки». Еще через неделю на контрольном приеме Анна весила 69 кг. «Зачем вы сорвались? Не надо было срываться», — резюмировала врач и выдала новый план, который скоро полетел в мусорное ведро.
«У меня железная сила воли. Я очень дисциплинированная и организованная. Еда — единственная сфера жизни, с которой я ничего не могла сделать, — рассказывает Анна. — Я борюсь с лишним весом больше 20 лет и постоянно слышу от друзей, врачей, тренеров: Аня, возьми себя в руки, есть простой рецепт — надо просто не есть. Я бросила курить: но я не могу выкурить сигарету раз в полгода на вечеринке, я либо курю по 2 пачки в день, либо не курю вообще. Так вот проблема в том, что бросить курить можно, а бросить есть — нет».
Летом 2022 года Анна нашла психолога, который занимается компульсивными расстройствами. Отказалась от алкоголя. Из-за этого снизилась тревожность, а снижение тревожности привело к снижению аппетита. Поменяла тренера. «Она говорит, что я прекрасна, лучшая ученица, и у меня все отлично получается, — рассказывает Анна. — Сейчас я в лучшем состоянии, чем когда бы то ни было. Я на верном пути, и это вселяет в меня оптимизм. Но я также понимаю, что в любой момент могу провалиться в яму. Я окружила себя поддержкой. Своих друзей переделала путем долгих и упорных разговоров. Но глобально за 20 лет в обществе ничего не поменялось. Люди все так же считают, что ты просто не стараешься».
«Человек с РПП очень уязвим. Успех во многом зависит от поддержки окружения. Пациент должен прийти к устойчивой мысли, что еда — это не зло, она не под запретом, нет плохой и хорошей еды, нет риска остаться без нее, нет риска быть отвергнутым обществом, если будешь есть больше или иначе, и есть другие способы справиться с непереносимыми эмоциями, кроме еды», — перечисляет гастроэнтеролог Алина Губанова.
Человек с расстройствами, нарушениями и особенностями пищевого поведения — эквилибрист, который идет по тонкому канату. Каждое «ты просто не стараешься» подталкивает к срыву. И чтобы количество людей с РПП перестало пугающе расти, системные изменения нужны не только в здравоохранении, но и в обществе. Начать можно с заучивания мантры: «поддержи или пройди мимо».
