Строго рекомендовано
ФОТО:
АРХИВЫ ПРЕСС-СЛУЖБ
В июне Минздрав одобрил ряд новых клинических рекомендаций к проведению аборта. Среди них в том числе — УЗИ с демонстрацией плода и сердцебиения, обязательная консультация с психотерапевтом и ознакомление со списком рисков и осложнений. Мы поговорили с несколькими гинекологами, чтобы узнать, что они думают о новых рекомендациях, как они отразятся на их работе и на женщинах, желающих прервать беременность.
Дарья Слепцова
врач — гинеколог-хирург «Клиники Фомина»
Новые рекомендации Минздрава — это на самом деле обновленный документ с некоторыми уточнениями и более конкретными рекомендациями по проведению процедуры аборта, выполняемого в первую очередь по медицинским или социальным показаниям. Там уточняется порядок действий врача, необходимых исследований при диагностике, определения показаний, подготовки к процедуре. А также схема введения препаратов или хирургического вмешательства и наблюдения после. Все медицинские и социальные показания к прерыванию беременности прописаны в ФЗ № 323. Их очень много: различные тяжелые декомпенсированные заболевания женщины (инфекционные, онкологические и так далее), течение которых беременность и роды могут усугубить, множественные несовместимые с жизнью пороки плода или гибель плода, к социальным показаниям относятся, например, беременность в результате изнасилования; пребывание женщины в местах лишения свободы или смерть мужа во время беременности.
В конце рекомендаций добавлено приложение, которое является памяткой, выдаваемой пациентке, которая хочет сделать аборт по собственному желанию. И в этой памятке как раз прописано, что врач должен показать пациентке изображение плода и дать послушать его сердцебиение. Ранее не было строгих рекомендаций к выполнению этих действий. Это могло выполняться или не выполняться по желанию врача или пациентки. Честно скажу, сейчас это просто прописано в памятке, и будет ли это теперь абсолютно всегда выполняться, сложно сказать. Думаю, врачи все равно должны будут учитывать желание пациентки. С рекомендацией посетить психолога или психотерапевта лично я согласна, чаще всего решение об аборте — это довольно сложная с психологической точки зрения ситуация, которая может эмоционально давить на женщину. И в таком состоянии консультация специалиста точно не лишняя. Кстати, при прерывании беременности по медицинским и социальным показаниям консультация, на мой взгляд, особенно важна.
Осведомлять женщин о рисках и осложнениях аборта — медикаментозного или хирургического — тоже важно. В перечне Минздрава прописаны следующие возможные последствия: бесплодие, хронические воспалительные процессы матки и/или придатков матки, аденомиоз, нарушение функции яичников, внематочная беременность, невынашивание беременности, различные осложнения при вынашивании последующей беременности и в родах: преждевременные роды, нарушение родовой деятельности, кровотечение в родах и (или) послеродовом периоде, а также рак молочной железы и нервно-психические расстройства.
Так вот, аборт необязательно приведет к бесплодию — это распространенный миф. Но если возникло какое-либо осложнение, например, инфекционно-воспалительное (что вполне возможно, если у женщины была какая-то инфекция в организме или не соблюдались правила асептики и антисептики), то любое воспаление ведет к спаечному процессу, в том числе и в полости матки, а эти спайки (правильнее назвать их синехии) могут стать важным фактором бесплодия. В процессе аборта может возникнуть также и довольно массивное кровотечение, которое потребует потом дополнительных хирургических вмешательств для его остановки, а также переливание крови. Нервно-психические расстройства тоже нельзя исключить, ведь, повторюсь, аборт — далеко не самая рутинная процедура для женщины, может только казаться, что это решение принять очень легко, но столкнувшись с ним, можно испытать сильнейшее тревожное расстройство, а если вдруг в последующем у женщины будет диагностировано бесплодие (даже совсем по другой причине, не связанной с абортом), сложно будет не винить себя за решение сделать аборт, принятое в прошлом, что тоже является фактором риска для развития нервно-психических расстройств. А вот связь с развитием рака молочной железы сейчас не подтверждена, по данным последних метаанализов.
Я считаю, что мы, конечно же, должны стремиться к снижению числа абортов. Для этого необходимо большее и большее просвещение общества о методах контрацепции. Начиная со школы, где уже давно необходимо ввести уроки полового воспитания. Снижение числа абортов должно проводиться не путем усложнения их процедуры и полного запрета, а путем достижения большего распространения надежных методов контрацепции. Гинекологи при профилактических осмотрах обязаны говорить об этом с женщиной и информировать ее обо всех вариантах. Полный запрет абортов, по моему мнению, недопустим. Женщина должна иметь на это право. Иначе неизбежен рост числа криминальных абортов и несчастных семей и детей, рожденных и воспитываемых в среде без любви.
Анна Крижановская-Яковлева
акушер-гинеколог клиники «DocMed ЭКО»
В рекомендациях Минздрава есть новый, интересный и дискутабельный тезис: «При письменно оформленном заявлении с требованием пациентки остановить медикаментозный аборт после приема первой таблетки мифепристона возможно назначение препаратов прогестерона в условиях стационара или дневного стационара». По сути, это рекомендация к «отмене аборта» с помощью прогестерона — стероидного гормона, который подготавливает организм к беременности.
Насколько это эффективно — до конца непонятно. Мифепристон, используемый для прерывания беременности, — это антагонист прогестерона. После его применения у женщины начинается некроз децидуальной оболочки (слоя эндометрия, трансформированного в связи с беременностью), шейка матки размягчается и повышается сократительная способность миометрия, мышечного слоя матки. Чтобы прервать беременность, после мифепристона через 24-28 часов нужно принять другой препарат — мизопростол, потому что сам по себе мифепристон далеко не всегда эффективен. Но насколько увеличится вероятность пролонгирования беременности, если в течение этих первых 24-38 часов после мифепристона начать использовать прогестерон?
К сожалению, те данные, которые есть на сегодняшний день, не дают убедительного ответа. Есть метаанализ, опубликованный в начале 2024 года, в котором говорится, что при сроке до 7 недель после приема только 200 мг мифепристона беременность сохранялась у 22% женщин, а при использовании дополнительно прогестерона — у 42%. После 7 недель — 50 и 62% соответственно. Но подчеркивается недостаточное качество исследований, которое не позволяет считать эту разницу статистически значимой. Да и ситуации, когда женщина, решившаяся на прерывание беременности на ранних сроках после принятия таблетки мифепристона, меняет свое решение, встречаются редко. При этом, если женщина, передумав, просто не примет мизопростол, остается вероятность, что беременность сохранится и без прогестерона.
ACOG (Американская коллегия акушеров-гинекологов) и RCOG (британская Королевская коллегия акушеров-гинекологов) в настоящее время не рекомендуют практику антагонизации прогестероном после приема мифепристона — как раз из-за недостатка качественных исследований, доказывающих эффективность этой схемы. Таким образом, в случае если женщина, приняв мифепристон, изменила свое решение по прерыванию беременности и не планирует принимать мизопростол, мы можем сказать, что прогестерон вряд ли существенно увеличит шансы на вынашивание, но он безопасен и потому может быть предложен.
В России проведение медикаментозного прерывания беременности проводится до 42 дней аменореи (отсутствия менструации), тогда как в Америке сделать медикаментозный аборт можно до 77 дней задержки. Также в большинстве штатов в Америке медикаментозный аборт могут проводить не только врачи, но и медицинские сестры, получившие сертификат на проведение медикаментозного аборта. Но есть штаты, где регламентировано проведение медикаментозного аборта только врачами. В России аборт проводит только врач. В Америке, так же, как и в России теперь, можно остановить проведение медикаментозного аборта путем введения прогестерона после первой дозы мифепристона, если женщина передумала прерывать беременность. А еще у нас при выполнении хирургического аборта, вне зависимости от риска инфекционно-воспалительных осложнений, и при медикаментозном медицинском аборте у пациенток группы высокого риска инфекционных осложнений рекомендована антибиотикопрофилактика препаратами широкого спектра действия, чтобы избежать инфекционно-воспалительного процесса. Тогда как в Америке проводят антибактериальную профилактику только перед хирургическим абортом и при этом не используют препараты с целью профилактики инфекционных осложнений при проведении медикаментозного аборта у любых пациенток.
Что касается УЗИ: для диагностики беременности всегда необходимо выполнять ультразвуковое исследование органов малого таза — выбор метода прерывания беременности будет зависеть от локализации плодного яйца и срока гестации (вынашивания ребенка). Также последний клинический протокол регламентирует демонстрировать изображение плода и наличие у него сердцебиения, женщинам, желающим прервать беременность в сроке более 10 недель. Ранее эта опция не была обязательной, но врачи при выполнении УЗ-исследования обычно показывают пациентке локализацию плода и бьющееся сердце.
Безусловно, аборт не абсолютно безопасная процедура и может иметь как осложнения во время прерывания беременности, так и отсроченные.
У пациенток с абортом в анамнезе увеличиваются риски развития внематочной беременности. Метаанализ, включающий 31 исследование, показал, что у женщин, перенесших хирургическое прерывание беременности, в следующую беременность возрастают риски преждевременных родов, плацентарной недостаточности и рождения детей с низким весом. Интересную взаимосвязь выявили исследователи из Китая: прерывание беременности на ранних сроках коррелирует с развитием рака молочной железы. Тогда как американские ученые предоставили данные метаанализа, включающего 53 исследования, в которых приняли участие 83 000 женщина, в которых не выявлена четкая взаимосвязь между раком молочной железы и выполненными абортами.
Татьяна Гончарова
врач — акушер-гинеколог ГКБ им. Баумана
Новые рекомендации Минздрава вступят в силу с 2025 года, но Москва уже начинает по ним работать. Так вот по большому счету они не изменили порядок работы врачей — методы прерывания беременности остались те же, сроки остались те же (хотя Госдума уже предложила Минздраву сократить допустимый срок для проведения аборта по желанию женщины с 12 до 9 недель. — Прим. The Blueprint), показания остались те же.
Из главных изменений — демонстрация плода и сердцебиения на УЗИ, а также обязательный поход к психологу. Предполагаю, что каждый врач так или иначе всегда показывает экран ультразвукового аппарата пациентке, и сердцебиение при этом невозможно прослушать в наушниках или как-то еще, поэтому пациентка его в любом случае слышит. А к психологу отправляют любых беременных женщин, даже тех, кто не собирается делать аборт, — если заглянуть в клинические рекомендации по течению нормальной беременности, каждая должна посетить психолога, и медицинское учреждение должно обеспечить ей такую возможность. В женских консультациях есть психологи, которые работают и с беременными, и с теми, кто планирует прервать беременность, — это одни и те же специалисты.
После первичного обращения женщины в медицинское учреждение и изъявления желания прервать беременность должно пройти не менее 7 календарных дней. Это так называемая неделя тишины — между первичным ее обращением и дальнейшими медицинскими манипуляциями. В это время женщина консультируется с психологом, обдумывает свое решение, возможно, консультируется с близкими, с родными. Потому что ситуации, когда женщина в конечном итоге передумывает, все-таки бывают. И решение сделать аборт должно быть не спонтанным, не эмоциональным, после ссоры с любимым человеком или после каких-то проблем на работе, а обдуманным.
На консультацию к психологу, согласно рекомендациям, не будут отправлять только тех, кто делает аборт по социальным и медицинским показаниям. Но на самом деле, мы, врачи, отправляем к психологу всех женщин, потому что одно из самых распространенных социальных показаний — изнасилование. Естественно, таким женщинам тоже нужна консультация.
Медицинские показания делятся на две большие группы — со стороны матери и со стороны плода. Со стороны матери — это когда беременность угрожает ее здоровью или даже жизни. Тогда встает вопрос о прерывании беременности и вообще целесообразности ее дальнейшего пролонгирования. Тоже нужно понимать, что угроза здоровья может быть как физической, так и ментальной — в случае, например, каких-то психических заболеваний женщины. Этот вопрос рассматривается на консилиуме, и решение выносится с учетом пожеланий женщины, если она дееспособна.
Медицинские показания со стороны плода — это жизнеспособность плода, возможность и качество его дальнейшей жизни, если он родится, возможность его существования, социализации и так далее. Есть ряд заболеваний и генетических аномалий, при которых тоже собирается врачебный консилиум, который, как правило, состоит из: врача ультразвуковой диагностики, врача — акушера-гинеколога, врача-генетика (если это генетическая патология) и врача узкопрофильного, который занимается лечением данной патологии. Например, нейрохирурга, ортопеда и так далее. И каждый из докторов высказывает свое мнение на тему целесообразности пролонгирования беременности. Консилиум выносит свое решение, опираясь на желания женщины, она также при этом присутствует.
На самом деле перечень рекомендаций к проведению абортов в разных странах сильно отличается. В Японии, например, для этого нужно согласие отца. С одной стороны, учитываются права мужчины, с другой стороны, если он не дал согласие, а женщина не хочет рожать ребенка, встает вопрос о ее правах. В США теперь вообще каждый штат диктует свои правила проведения аборта, и это тоже влечет за собой некоторые последствия. Есть штаты, где аборт вне закона, из-за чего происходит медицинская миграция — женщина вынуждена ехать в другой штат. Все это влияет на сроки проведения аборта — женщина может просто не успеть его сделать. Есть и материальный аспект — сможет ли женщина позволить себе доехать до места, где аборт легализован? Все это, конечно, поднимает вопрос о нелегальных абортах и их последствиях.
В странах Европы тоже был ряд прецедентов: например, в Польше из-за жесткости законов по отношению к абортам одной из пациенток очень долго не могли сделать аборт — притом что беременность уже была неразвивающаяся. Сердцебиение у плода было, но низкое — и тут прогноз чаще всего не очень хороший. Доктора тянули, потому что боялись законодательства, и вся эта история закончилась печально — женщина умерла от сепсиса. То есть материнская смертность — это тоже плачевный показатель, и стоит ли оно того? С другой стороны, коллег я тоже могу понять, потому что они были загнаны в очень узкие рамки.
Также есть ряд европейских стран, в которых аборт разрешен на большие сроки, чем у нас. Вплоть до второго триместра — 23-24 недели. Это очень большой срок, внутри уже достаточно большой, развитый плод. И здесь аспект психологический — женщина прошла уже половину беременности, и, на мой взгляд, довольно странно принимать решение о прерывании беременности, да и просто изъявлять желание на таком сроке. Но опять же ситуации бывают разные.
Я считаю, что новые рекомендации Минздрава для пациенток имеют морально-этический аспект. Это лишний повод задуматься: действительно ли стоит делать аборт? Учитывая нашу демографическую ситуацию, понятно, почему министерство вводит такие приемы. Но для меня как для врача важнее вопрос о профилактике абортов — а это контрацепция. Тогда не нужно будет никого отправлять к психологу, давать слушать сердцебиение и как-то еще наседать. Хотя, по моему опыту, никто не наседает на женщину, чтобы она не прерывала беременность. Все зависит от ее решения. Иногда женщины приходят и сами спрашивают: «Как вы думаете, стоит ли мне прервать эту беременность?» или «Вот у меня муж, пятеро детей, собака, кошка, и я не знаю, нужно мне это или нет». В таких случаях мы стараемся отправить женщину к психологу, чтобы она сама смогла принять верное для себя решение.
