туляремия
туляремия
Мы почти привыкли к тому, что в новостях то и дело мелькают предостережения о новых вирусах и опасных сезонных инфекциях, но чума в новостных сводках — редкий гость. С начала лета российские новостные СМИ пишут о рекордном росте заболеваемости туляремией — инфекцией, которую также называют «малой чумой». Стоит ли паниковать? И что нужно знать об этом заболевании? Разбираемся вместе с врачами.
Какая муха укусила
10 июня в эфире программы «Жить здорово!» на Первом канале Елена Малышева с коллегой, иммунологом Андреем Продеусом сообщили о росте в России заболеваемости туляремией — инфекцией, которая передается человеку через укусы грызунов и кровососущих насекомых. В новостных СМИ тут же появились тревожные заголовки вроде «Малая чума шагает по стране», «Сначала эйфория — потом потеря слуха», «Смертельная опасность». Вспышку туляремии и правда зафиксировали в Карелии — по словам Людмилы Котович, руководителя управления Роспотребнадзора по республике, за 2024 год уже было зарегистрировано 42 случая, в 2023-м их было 189 — это в восемь раз больше, чем в 2022-м. В остальных регионах страны было пока всего два случая заражения, но врачи опасаются, что заболеваемость может продолжить расти. Особенно потому, что очаги туляремии — это леса и сельская местность, где многие отдыхают летом, а значит, оказываются в зоне риска.
Что это за зверь?
Туляремия — это инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Francisella tularensis. Оно крайне заразное — восприимчивость людей к туляремии почти 100%, но не контагиозное — больной человек другого заразить не может. Сначала считалось, что туляремия поражает только диких грызунов — сусликов, зайцев и кроликов, водяных крыс, полевок. Но в 1921 году американский бактериолог Эдвард Фрэнсис (в честь него в результате и назвали бактерию) официально доказал, что болезнь может передаваться от животного человеку и что некоторые насекомые могут быть переносчиками. «У туляремии есть много синонимов в разных регионах мира — лихорадка оленьих мух, кроличья лихорадка, болезнь диких зайцев, болезнь Охара, мышиная болезнь, чума долины Пахвант, болезнь Фрэнсиса и болезнь торговцев, — говорит Яна Зинович, детский инфекционист, педиатр клиники “Рассвет”. — В странах постсоветского пространства чаще можно услышать название “малая чума” или “чумоподобная болезнь” из-за схожести туляремии и чумы в клинических симптомах (развитие лимфаденита — увеличенного воспаленного лимфоузла) и источников и переносчиков возбудителя».
А еще малой чумой туляремию называют из-за исторического контекста. «Когда в начале XX века в США впервые были обнаружены животные, больные туляремией, по течению она напомнила исследователям чуму (из-за “бубонов”, увеличенных лимфоузлов, которые были обнаружены у животных). Из-за того что до 1910–1920-х годов ее принимали за более легкую форму чумы, за ней и закрепилось название — “малая”. Впоследствии чумную палочку у зараженных не обнаружили, а выявили именно палочку Фрэнсиса», — добавляет Георгий Каевицер, терапевт клиники DocMed.
Так вспышка или нет?
По словам Софьи Хасиевой, терапевта и ведущего специалиста сети клиник «Семейная», лето — эпидсезон для многих природно-очаговых инфекций, в том числе и для туляремии: «Это не первая в истории вспышка, а вполне характерный процесс». С коллегой согласен и Георгий Каевицер: «Крупная вспышка в мире в последний раз фиксировалась в 2013 году. По данным на 2017 год заболеваемость на 10 000 населения увеличилась в сравнении с предыдущими годами, но незначительно. Из доклада Роспотребнадзора за 2020 год следует, что заболеваемость имела тенденцию к снижению среди всего населения в принципе, но среди сельского населения тенденция к снижению или росту отсутствовала. Нужно понимать, что вспышки носят местный характер, так как очагами заболевания являются дикие грызуны и их эктопаразиты (москиты, комары и другие кровососущие членистоногие). И чаще всего они возникают там, где контакт человека с дикими животными наиболее тесный, — а это сельские районы и лесные хозяйства. Учитывая отсутствие актуальной статистики по России, но беря во внимание вышеприложенные данные исследований и официальных докладов, роста заболеваемости сейчас нет».
Но где-то все-таки можно заразиться?
В России туляремию впервые официально зарегистрировали в 1926 году недалеко от Астрахани, однако сейчас наиболее высокая заболеваемость наблюдается не на юге, а в Северо-Западном федеральном округе. Впрочем, случаи заражения периодически фиксируют и по всей России, и за ее пределами. «Заболевание широко распространено в мире, но преимущественно это все же болезнь Северного полушария, — объясняет Яна Зинович. — Заболеваемость туляремией ежегодно регистрируется в странах Евразии (наибольшая заболеваемость в Швеции, Финляндии, Норвегии и Чехии) и Северной Америки (все штаты, кроме Гавайев), Японии. В период с 2010 по 2017 год в Европе зарегистрировано 6092 случая, в США — 1605, в России — 1818 случаев. Впервые в 2021 году была зафиксирована туляремия у человека на Тайване». Согласно эпидемиологическому анализу ситуации по туляремии за 2016 год, в России заражения случались также в Санкт-Петербурге, Москве и Московской области — там же говорится, что за последние десять лет в этих субъектах случаи заболевания регистрируются почти ежегодно.
Заражение чаще всего происходит за пределами города — например, на дачных участках. Причем далеко не всегда через укус — заболеть можно и через дыхательные пути. Например, во время хозяйственных работ — при перекладывании сена, в котором есть продукты жизнедеятельности больных грызунов, или при уборке помещений, где эти грызуны обитают. «Или, например, когда трактор или косилка наезжает на инфицированных животных или их трупы, в этом случае может развиться одна из наиболее тяжелых форм — легочная туляремия, — продолжает Яна Зинович. — Также заразиться можно при контакте с инфицированными тканями больных животных во время снятия шкур, через укусы, например, клещей или слепней, при употреблении загрязненных продуктов питания и воды в природных очагах». Врач отмечает, что бактерия очень устойчива и может неделями выживать в окружающей среде: в почве до двух месяцев, в воде до трех месяцев, в шкурках зараженных мертвых грызунов до месяца, в зерне и соломе в зависимости от температурных условий от 3 недель до 6 месяцев. На пищевых продуктах (молоко, хлеб, мясо) — от 8 до 30 дней, в мороженом мясе до 3 месяцев.
Как протекает болезнь?
Первые симптомы легко спутать с гриппом — повышенная температура тела (иногда до 39-40 градусов), озноб, головная боль, сильная усталость, костно-суставные и мышечные боли, в некоторых случаях рвота с диареей.
Первые симптомы легко спутать с гриппом — повышенная температура тела (иногда до 39-40 градусов), озноб, головная боль, сильная усталость, костно-суставные и мышечные боли, в некоторых случаях рвота с диареей.
«Инкубационный период обычно составляет от трех до семи дней, но может варьироваться (от одного до 21 дня) в зависимости от способа заражения и инфицирующей дозы — количества бактерий, которыми был заражен человек, — подсказывает Яна Зинович. — Повышенная температура тела обычно сохраняется в течение нескольких дней, после температура нормализуется на короткий промежуток времени, а затем вновь повышается вместе с развитием других симптомов».
А дальнейшие симптомы болезни уже развиваются в зависимости от того, каким образом человек был заражен. «После укуса клеща или другого насекомого на месте укуса образуется язва и воспаляются близлежащие лимфатические узлы. После инфицирования оболочки глаза возникает конъюнктивит и воспаление близлежащих лимфоузлов, при вдыхании бактерий — легочная инфекция». Всего выделяют шесть распространенных форм туляремии: легочная, абдоминальная (если бактерия попала через рот), бубонная (при заражении через кожу), язвенно-бубонная (через переносчиков), глазо-бубонная и ангиозно-бубонная (когда бактерия попадает на слизистую глотки). Есть и седьмая — самая редкая и самая опасная — септицемическая, при которой болезнь поражает весь организм из-за попадания бактерии в кровоток.
«Классическая форма — бубонная, — говорит Георгий Каевицер. — Это поражения регионарных лимфоузлов (лимфаденит) той области, через кожу которой проник возбудитель. Кроме того, в месте поражения кожи может возникать язва, присутствует лихорадка до 40 ℃ и другие симптомы: головная боль, потливость, бессонница и даже эйфория». Последняя свидетельствует о тяжелом течении заболевания — больной может бредить и видеть галлюцинации, становится гиперактивным, несмотря на жар. «Тяжелые формы могут вызвать поражение легких, сердца и септический шок, — добавляет Георгий. — Если не предпринимать экстренные меры и не обращаться к врачу, туляремия может привести к персистирующей лихорадке, лимфоденопатии, потере веса, проблемам нейропсихического характера: головным болям, нарушениям концентрации и бессоннице. А самыми тяжелыми осложнениями считают поражения сердца, почечную недостаточность, поражения мышц (рабдомиолиз), серозных оболочек (например, перитонит) и сепсис».
При этом врач добавляет, что, несмотря на всю опасность заболевания, сейчас смертность от него низка, потому что против бактерии есть эффективные антибиотики. «Однако в доантибиотиковую эпоху смертность достигала 60%». «Уровень смертности от туляремии в современном мире составляет примерно до 2% на фоне лечения, без соответствующего лечения, по литературным данным, — 5–15%, — добавляет Яна Зинович. — Так, по данным за 2001–2010 годы в США было зарегистрировано 1208 случаев, из них 6 со смертельным исходом. В 2010 году в Швеции заболели 78 человек, 1 пациент погиб. Во Франции в 2018 году было выявлено 109 пациентов с 2 летальными исходами».
Что делать, если вы заболели?
«Обратиться к врачу нужно при возникновении любых симптомов и при наличии соответствующего эпидемиологического анамнеза — пребывания или проживания на эндемичной территории в течение максимального инкубационного периода (трех недель) перед заболеванием», — советует Софья Хасиева. Проблема в том, что диагностика туляремии из-за неспецифичности клинических симптомов часто бывает затруднена. «Ее можно принять за другие, более распространенные заболевания, — говорит Яна Зинович. — Поэтому при любых жалобах (и это правило едино для любого заболевания), ухудшающих самочувствие, важно не выставлять диагноз себе самому, а своевременно обратиться к врачу-терапевту (если болеет ребенок — врачу-педиатру) и сообщить ему о любых вероятных контактах (укусах клещей, контактах с больными или мертвыми животными), если таковые имеются».
При подозрении на туляремию врач даст направление на анализ — проверить наличие бактерии Francisella tularensis можно, сдав кровь из вены. А затем — госпитализация и лечение. «Больного по стандарту госпитализируют в инфекционное отделение боксированного типа, хоть человек и не заразен для других», — говорит Георгий Каевицер. Делается это, по словам Софьи Хасиевой, для грамотного и своевременного лечения и наблюдения за больным и во избежание осложнений. А лечат туляремию антибиотиками — стрептомицином, гентамицином, в некоторых случаях используют доксициклин или фторхинолоны. При этом доказано, что антибиотики аминогликозиды, к которым, например, относятся стрептомицин и гентамицин, имеют немало побочных эффектов, среди которых потеря слуха. Поэтому принимать их нужно только по назначению врача и под строгим его контролем.
А что делать, чтобы не заболеть?
От туляремии есть вакцина — живая, которую вводят однократно. Иммунитет после нее развивается примерно через две недели и сохраняется до пяти лет. В национальный календарь эта прививка не входит, ее делают выборочно — в основном те, кто находится в зоне риска. «Это лица, проживающие на энзоотичных по туляремии территориях, а также прибывшие на эти территории лица, выполняющие сельскохозяйственные, строительные и другие работы по выемке и перемещению грунта, — перечисляет Софья Хасиева. — А еще те, чья деятельность связана с лесозаготовкой, расчисткой и благоустройством леса, зон оздоровления и отдыха населения».
Среди противопоказаний к вакцинации — перенесенное заболевание (после этого у человека и так будет иммунитет), возраст до семи лет, заболевания, сопровождающиеся иммунодефицитом (ВИЧ, туберкулез, онкологические заболевания), острые инфекции, беременность и лактация и индивидуальная непереносимость компонентов препарата.
«Основными мерами, сдерживающими распространение, являются борьба с грызунами и постэкспозиционная (после контакта) антибиотикопрофилактика», — говорит Георгий Каевицер. Впрочем, лучшая профилактика туляремии — избегание контакта с бактерией. «Среди основных правил — не снимать шкуры и не разделывать туши голыми руками, не брать голыми руками животное, которое выглядит больным. Использовать перчатки, маски и защитные очки (лицевые экраны) при выполнении таких работ. Тщательно термически обрабатывать мясо дичи, пить только чистую воду. И конечно, использовать репелленты на открытых участках тела и одежде для защиты от укусов клещей и насекомых, а также правильно выбирать одежду при прогулках, связанных с высоким риском укусов клещами», — резюмирует Яна Зинович.
