Война миров
Если во время простуды ваша рука автоматически тянется к антибиотику, потому что он «не даст болезни опуститься вниз» или потому что «с ним быстрее поправляешься», поздравляем, вы вносите свой вклад в развитие антибиотикорезистентности. Почему так делать не стоит, зачем ВОЗ ежегодно посвящает этому кампанию и как бактерии умудряются приспосабливаться к противомикробным препаратам — рассказывают врачи.
Каждый год с 18 по 24 ноября Всемирная организация здравоохранения проводит Всемирную неделю повышения осведомленности об устойчивости бактерий к противомикробным препаратам, или антибиотикорезистентности. Эта проблема возникает, когда микробы приобретают способность побеждать лекарства, предназначенные для их уничтожения. Микробы адаптируются, становятся нечувствительными к препаратам, не погибают от них и продолжают расти, в результате чего некоторые инфекции становится просто невозможно вылечить.
Казалось бы, с изобретением антибиотиков мы научились побеждать множество болезней, от которых раньше люди неизбежно умирали, но бактерии явно не собираются так просто сдаваться и формируют новые штаммы. И теперь антибиотикорезистентность — одна из 10 глобальных проблем, с которыми столкнулось человечество. «По данным ВОЗ, сейчас не менее 700 тысяч человек в год погибают от инфекций, вызванных устойчивыми к антибиотикам микроорганизмами, — приводит тревожную статистику Маргарита Провоторова, врач-инфекционист, ведущий консультант по лабораторной медицине, ведущий эксперт Центра молекулярной диагностики CMD ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора. — А к 2050 году антибиотикорезистентность предположительно будет уносить до 10 миллионов жизней каждый год».
Среди основных причин развития антибиотикорезистентности врачи называют бесконтрольный прием препаратов людьми и безответственное использование антибиотиков в сельском хозяйстве, животноводческой промышленности, аквакультуре и растениеводстве. «Речь идет не только о том, что антибиотики используют при разведении скота, птицы и так далее для снижения количества больных особей и смертности, но и про использование их в качестве стимулирующих добавок и профилактических средств, — продолжает Маргарита Провоторова. — В пищевой промышленности — в качестве консервантов, причем это не только препараты исключительно ветеринарного направления, но и лекарства, используемые для лечения различных инфекционных патологий у людей. Но через некоторое время все происходит точно так же: появляются устойчивые к лекарствам штаммы, а продукты, загрязненные химическими соединениями, попадают к нам на стол». И если повлиять на сельское хозяйство и пищевую промышленность могут далеко не все, то более вдумчиво подходить к приему антибиотиков во время болезни точно стоит каждому.
Резистентность бактерий — проблема последних лет?
О том, что бактерии со временем начнут формировать свойства резистентности, догадывались практически с самого начала. «Об этом говорил и сам Александр Флеминг, первооткрыватель пенициллина, в 1945 году, — напоминает терапевт клиники DocMed Ольга Титаренко и цитирует микробиолога: — „Возможно, наступит время, когда пенициллин можно будет купить в аптеке. И тогда появится опасность, что невежественный человек сможет принять недостаточную дозу и подвергнет собственные микроогранизмы экспозиции сублетальных концентраций препарата. Это может сделать микробы устойчивыми“». Флеминг переживал не зря, и Ольга приводит наглядный пример в доказательство: в 1942 году суточной дозой пенициллина для лечения пневмонии было 2000 Ед лекарства, а в 2001-м — уже 2 000 000 Ед.
Есть и другой пример: в США после введения в практику пенициллина в 1940-х 100% золотистых стафилококков оставались чувствительными к нему, но к 1960 году эта цифра снизилась до 5% — 95% стафилококков приобрели устойчивость к пенициллину. «С тех пор использование противомикробных препаратов, а зачастую и ненадлежащее их применение возросло, — говорит Ольга Титаренко. — Исследования подтверждают, что активное использование антибиотиков в амбулаторной практике способствует антибиотикорезистентности бактерий».
Но проблема не только в невежественности, на которую сетовал Флеминг. В каком-то смысле антибиотикорезистентность — это логичное следствие самого факта существования антибиотиков. «С одной стороны, антибиотики были открыты при изучении свойств бактерий и грибов, направленных на подавление конкурентов. Можно сказать, что эти препараты стали этаким химическим оружием микробов в войнах друг с другом за еду и территории, — объясняет Александр Лаврищев, врач-терапевт, ведущий специалист сети клиник „Семейная“. — Сегодня мы имеем в своем арсенале вещества природного происхождения, но их меньшинство, по большей части современные антибиотики — это синтетические или полусинтетические (химически улучшенные природные версии) аналоги того самого микробного химоружия. Поэтому вполне логично, что микробы умеют не только нападать друг на друга, но и защищаться от действия тех веществ, которыми „враг“ пытается их уничтожить».
В результате таких схваток появляются супербактерии — условное название микробов, которые имеют множественную устойчивость к антибиотикам. Это, например, метициленрезистентный золотистый стафилококк (MRSA), который с начала 1960-х успешно лечили, а через 20 лет он стал настоящей проблемой. «В естественной среде супербактерии, к счастью, не встречаются, подхватить их можно в стационаре либо от человека, который длительно лечится антибиотиками, — как правило, это пациенты с туберкулезом или муковисцидозом, — говорит Александр Лаврищев. — Этот феномен и является главной причиной беспокойства ВОЗ: такую бактерию вам может передать стационар или другой пациент, и вот уже ваше спасение становится проблемой. Лечиться, скажем, от туберкулеза, который устойчив к куче простых антибиотиков, — это очень сложная задача, и это не всегда история с хеппи-эндом». И хотя формирование резистентности у бактерий — процесс неизбежный, процесс появления супербактерий можно замедлить — для этого нужно информировать людей и врачей о проблемах резистентности и правилах использования антибиотиков.
Так виноваты люди? Или врачи?
По словам Ольги Титаренко, мода пить антибиотики по любому чиху — распространенное явление: «По статистике из США до 50% антибиотиков амбулаторно и до 20% в стационаре назначаются без оснований. И это статистика только по врачебным назначениям. А сколько пациентов сами принимают антибиотик и никому об этом не говорят — неизвестно. Я довольно часто сталкиваюсь с тем, что за антибиотики люди хватаются, как за волшебную палочку — почему-то считается, что лекарство справится с любой проблемой воспалительного характера, будь то ОРВИ или кишечная инфекция. Чаще всего такое происходит из-за паники и незнания принципов действия антибиотика». А принцип такой — антибиотики не убивают вирусы, их целью являются только заболевания, вызванные патогенными бактериями. Это, например, бактериальное воспаление легких, бактериальный менингит, отит, ангина, синусит (в том числе и гайморит), инфекции кожи, некоторые инфекции внутренних органов, абсцессы, сепсис. Вот в этих случаях без антибиотиков не обойтись.
«Часто пациенты рассказывают, что болели и сами себе назначили антибиотики, и им стало легче, — делится Каринэ Дарбинян, врач-инфекционист Университетской клиники H-Clinic. — Или такая история: „Я болею и на второй день начинаю пить антибиотики“. Это в корне неверное понимание того, как устроены респираторные инфекции и как их нужно лечить. Часто люди думают, что они выпьют антибиотик и им сразу полегчает. И забывают, что большинство инфекций, которыми мы болеем, вызваны все-таки вирусами, и антибиотики на них вообще никак не влияют. Единственное, на что антибиотик в такой ситуации воздействует, это на состояние флоры: он повреждает хорошие бактерии в кишечнике и способствует развитию резистентности».
С аргументом, что антибиотики помогают быстро поправиться при простуде и гриппе, врачи тоже в корне не согласны. «Пациент, назначая себе самолечение антибиотиком без показаний (или нерадивый доктор, которому проще не плыть против течения), может и вправду почувствовать себя легче, — говорит Александр Лаврищев. — Но это не потому, что помог антибиотик, просто вирусная инфекция могла пойти на спад самостоятельно. Чувствуя облегчение, пациенты часто бросают курс антибиотика, что способствует выработке у бактерий устойчивости».
Ольга Титаренко приводит еще один пример, чтобы объяснить, как именно бесконтрольный прием препаратов влияет на проблему антибиотикорезистентности: «Что не убивает, делает сильнее. Так и с условно-патогенной микробиотой, населяющей человека, — антибиотики действуют на нее и делают более устойчивой. Впоследствии, попадая в нетипичное место, такие бактерии могут вызвать заболевание». Например, устойчивая ко многим антибиотикам кишечная палочка, попадая из кишечника, где она не вызывает симптомов в обычных условиях, в мочевую систему, может вызвать устойчивый ко многим антибиотикам цистит или пиелонефрит. «Причем, взрастить эту палочку человек может как внутри себя, путем бесконтрольного приема антибиотиков, так и получить ее извне, — добавляет Ольга. — Механизм тут такой: другой человек „вырастил“ ее у себя, выделил в окружающую среду, а затем она попала к нашему пациенту в кишечник через грязные руки, например. Истории людей, пострадавших от резистентных микробов, можно почитать здесь».
На резистентность может повлиять и неправильный прием антибиотиков — по этой причине они могут перестать вам помогать. «Например, если человек пил антибиотик меньше дней, чем положено, — объясняет Каринэ Дарбинян. — В таких случаях антибиотик работает, но не в полную меру, и бактерия полностью не уничтожается. Или пациент не соблюдал прописанную дозировку. Это способствует не только тому, что мы не выздоравливаем, но и опять же развитию резистентности. Если антибиотик не показан, например, при вирусной инфекции, его стоит прекратить принимать немедленно, не дожидаясь окончания курса». Под неправильным приемом можно подразумевать и некорректно подобранный препарат — он не будет убивать нужные бактерии, зато может сделать более резистентными другие, и в следующий раз, когда инфекция будет вызвана ими, антибиотик может не сработать.
По словам Александра Лаврищева, проблема антибиотикорезистентности вытекает и из массового производства антибиотиков, и из популяризации их применения врачами: «В целом это удобная позиция для врача: „в любом непонятном случае дай антибиотик“, и, к сожалению, это касается многих стран, в том числе и считающихся сегодня прогрессивными». Тут Каринэ Дарбинян вспомнила историю из детства, когда все повально принимали бисептол. «Почему-то его никто не воспринимал как антибиотик и, чуть что, сразу пили. Та же история с биопароксом — препаратом в виде ингаляции. В итоге последний был даже запрещен». Препарат биопарокс и правда сняли с производства и запретили для продажи во всем мире в 2016 году — но не из-за того, что антибиотик стал полностью не эффективен, а потому, что количество побочных реакций стало превышать пользу, появился первый летальный случай. А выписывали его врачи при этом направо и налево. Похожая ситуация произошла во время пандемии коронавируса — повальный прием антибиотиков не только усилил резистентность бактерий, но и часто вызывал осложнения, например, антибиотикоассоциированный колит, от которого некоторые даже умирали.
А причем тут COVID-19?
Очень даже при чем. Исследования показывают, что пандемия COVID-19 внесла существенный вклад в рост устойчивости бактерий к антибиотикам. «Основными „усилившимися“ грамотрицательными бактериями были: ацинетобактер, клебсиелла, кишечная палочка, синегнойная палочка (грамотрицательные бактерии более устойчивы к антибиотикам. — Прим. The Blueprint). Среди грамположительных — золотистый стафилококк, энтерококки, — перечисляет Ольга Титаренко. — Что привело к усилению этих бактерий? Все те же факторы: самостоятельное применение антибиотиков и эмпирическое назначение их врачами общей практики».
А зачем их вообще назначали, если COVID-19 — это именно вирус, спросите вы. Как страховку на случай пневмонии. «Да, антибиотики на коронавирус не действуют, — соглашается Александр Лаврищев. — Но тут нужно учитывать ряд факторов. Во-первых, сегодня научно доказано, что применение антибиотиков при пневмонии неизвестного происхождения — это способ снижения процента смертей среди пациентов в первые дни после госпитализации. Мы знаем, что люди, принимающие антибиотики при вирусной или, скажем, грибковой пневмонии, умирают реже. Во-вторых, в первые волны коронавируса мы как раз и видели, что заболевание вызывает пневмонию, поэтому применение антибиотиков казалось оправданным». Правда, говоря о снижении смертности у пациентов, Александр Лаврищев все же имеет в виду назначение антибиотиков тем, кто лежит в больницах, — где живут внутрибольничные микробы, которые представляют реальную опасность для находящихся там пациентов. Риск присоединения бактериальной инфекции увеличивался и во время искусственной вентиляции легких, которую применяли при тяжелом течении коронавируса.
А вот повальное назначение антибиотиков пациентам, болеющим коронавирусом дома, и, конечно, самолечение определенно было ошибкой. «В принципе, это было понятно уже тогда, — говорит Каринэ Дарбинян. — Были предположения, что некоторые виды антибиотиков помимо своего прямого эффекта — антимикробного влияния — могут обладать еще каким-то действиями, в том числе влиянием на иммунную систему. Именно поэтому, например, использовался препарат азитромицин. Но в ходе дальнейших исследований было выявлено, что эта схема не рабочая. Но большой страх непонятного вируса спровоцировал ситуацию, когда антибиотики назначались почти всем. Сначала только азитромицин, а потом дошло до того, что во многих больницах стали одновременно давать несколько видов антибиотика — внутривенно и внутримышечно. И, к сожалению, это приводило не только к ускорению роста резистентности, но и к тому, что некоторые люди потом страдали от осложнений». Про смерть от колита вы уже знаете. Ольга Титаренко призывает к осторожному приему антибиотиков и сейчас, ведь коронавирус никуда не делся: «В настоящий момент назначение антибиотиков при ковиде без подтвержденной (по анализам или исследованиям) бактериальной инфекции считается дефектом оказания помощи, это прописано в рекомендациях по лечению COVID-19».
А может просто нужны новые антибиотики?
Безусловно, и ученые не переставая занимаются разработкой препаратов, убивающих новые штаммы бактерий. Но процесс не такой быстрый и простой, как нам хотелось бы. «От создания до внедрения нового антибиотика проходит 10 и более лет, — добавляет Ольга Титаренко. — Стоимость этого процесса может составлять до 200-300 миллиардов рублей. А при этом, по данным некоторых исследований, устойчивость к новому антибиотику бактерии могут вырабатывать уже в течение одного года с момента внедрения». Таким образом, становится понятно, что разработка новых антибиотиков не поспевает за скоростью выработки резистентности у бактерий. Подробнее узнать о том, какие антибиотики уже не действуют на определенные бактерии, можно узнать здесь.
И все же новые антибиотики есть. В 2019 году для лечения туберкулеза одобрили птероманид, появились плазомицин, цефтолозан или тазобактам и другие антибиотики для борьбы с резистентными грамотрицательными бактериями. Прямо сейчас разрабатывается золифлодацин — недавно он прошел третью фазу клинических испытаний. «Предполагается, что он будет применяться в случае лечения гонореи, устойчивой к цефтриаксону и азитромицину», — говорит Ольга Титаренко. Кстати, гонорея — это вообще самая распространенная половая инфекция, имеющая устойчивые к антибиотикам формы.
Каринэ Дарбинян также отмечает, что многие новые антибиотики — это довольно дорогие препараты, и курс лечения может составлять несколько миллионов рублей. «Чаще всего такие антибиотики вводятся внутривенно и используются в условиях стационара, — добавляет врач. — Сложность не только в том, чтобы придумать что-то новое, а еще и в том, что фармакологическая компания, которая берется за разработку антибактериальной терапии, сильно рискует. Потому что вложения огромные, но при этом мы трубим о том, что использовать антибиотики нужно меньше. Получается, что по умолчанию компания не будет получать какую-то суперприбыль, так как не получится широко продвигать и применять этот препарат».
И конечно, врачи всячески поддерживают продажу уже имеющихся антибиотиков только по рецепту. По словам Ольги Титаренко, это обязательное условие в борьбе с антибиотикорезистентностью, и этот пункт есть в повестке всех образовательных мероприятий и документов на эту тему по всему миру: «Отпуская антибиотики без рецепта, мы даем сильнодействующее „оружие“ против бактерий пациенту, который не знает, как им правильно пользоваться, и это может приводить к формированию и распространению резистентных штаммов бактерий».
В России довольно большой процент резистентности бактерий к антибиотикам — усредненное значение 17,9%, по некоторым бактериям этот показатель доходит до 42%. (по данным 2005-2015 годов). В европейских странах этот показатель на порядок ниже, в среднем от 1 до 5%. И это может быть связано с тем, что в Европе за учетом рецептурных препаратов следят строже. «Ситуация, при которой в аптеке можно купить антибиотик без рецепта (я говорю про Москву), в последние годы, на мой взгляд, стала лучше — сегодня это затруднительно, — добавляет Александр Лаврищев. — С другой стороны, мелкие частные аптеки могут действовать в собственных интересах, ведь если пациент не купит антибиотик сейчас, ему может продать его конкурент. Кроме того, и в крупных, и в мелких аптеках провизоры часто идут на ухищрения: например, продают антибиотик без рецепта, если пациент соглашается купить пробиотик вдовесок, — на секунду, это может стоить от 600 до 2000 рублей дополнительно».
Что еще можно сделать?
Помимо бесконтрольного применения антибиотиков виновниками антибиотикорезистентности становятся плохие санитарные условия и плохая гигиена — например, недостаточная гигиена рук тоже может способствовать распространению устойчивых штаммов и передаче их от одного человека другим.
Инфекционист Маргарита Провоторова советует соблюдать следующие меры профилактики. Например, использовать средства индивидуальной защиты при контактах с больными, а также на массовых мероприятиях в период сезонного роста ОРВИ. А также пользоваться презервативами во время сексуальных контактов, чтобы избежать заражения той самой устойчивой к антибиотикам гонореей и другими половыми инфекциями. Не покупать антибиотики про запас — применять просроченные лекарственные средства запрещено, а их утилизация на полигонах ТБО (твердых бытовых отходов) приводит к накоплению остаточных количеств противомикробных препаратов в почве и грунтовых водах. И конечно, при возникновении симптомов болезни сразу обращаться к врачу. То, что антибиотики все еще можно купить в некоторых аптеках без рецепта, — не повод пить их по любому поводу.
