Пункт назначения

Федор Катасонов

7 августа в сети активно стали обсуждать запрет на проведение УЗИ без назначения врача — поводом стал ответ Верховного суда на иск одной из пациенток, которой отказали в услуге в частной клинике. На самом деле никаких дополнительных ограничений не вводилось — записываться на УЗИ просто так формально нельзя было и раньше. Но то, что теперь клиники будут следить за этим куда пристальнее, чем раньше, — факт. Педиатр и автор бестселлера «Федиатрия» Федор Катасонов объясняет, почему решение запретить УЗИ без назначения — хорошая идея, а бесконтрольная самодиагностика — нет.

середине десятых годов в Южной Корее обработали статистику по заболеваемости и смертности от рака щитовидной железы и выяснили, что с 1993 по 2011 годы заболеваемость выросла почти в 15 раз. Это напоминало «эпидемию» рака и само по себе выглядело очень тревожно. Однако, несмотря на некоторый реальный подъем клинически выявленного (то есть с видимыми симптомами) рака щитовидной железы, панику отменили, а само исследование стало классической «поучающей историей» в медицине. Дело в том, что, несмотря на такой бурный рост заболеваемости, смертность год от года практически не менялась. Это позволило врачам осознать, что причиной «эпидемии» стало не повышение заболеваемости, а повышение выявляемости: в начале девяностых в Южной Корее появились аппараты ультразвуковой диагностики. Здравый смысл подсказал врачам, что теперь у них есть безвредное (в отличие от рентгена и КТ), недорогое и простое (в отличие от МРТ) и неинвазивное (в отличие от биопсии) средство для раннего выявления рака. Разве плохо? В теории — идеально. Поэтому была введена программа широкого ультразвукового скрининга.

Напомню, скрининг — это исследование, которое проводится всем представителям какой-то группы без разбора, без жалоб, без каких-либо специальных показаний. То есть принадлежность к этой группе (например, «мужчины за 40» или «беременные женщины») уже является автоматическим показанием. Но у него есть важная особенность: скрининг имеет смысл и должен проводиться, только если раннее выявление и лечение достоверно влияет на исход.

Корейцам подставу устроил сам рак щитовидной железы. Он оказался вовсе не тем раком, о котором стоит узнавать на ранних этапах. У этого онкологического заболевания очень низкая смертность, и большинство людей живет с ним долго и не страдает. Большая часть выявленных на УЗИ злокачественных опухолей была мелкими узелками, которые не грозили жизни и здоровью людей. Однако их выявление подвергло этих людей большому стрессу — как страху за свою жизнь, так и непосредственным физическим воздействиям — биопсии, удалению, лечению. То есть выявление проблемы стало куда большей проблемой. Лучше бы они не знали.

Это классическая уже история, иллюстрирующая вред неоправданных скринингов и любых других исследований, не имеющих конкретных показаний. По ее итогам Американская ассоциация специалистов по щитовидной железе (American Thyroid Association) с 2015 года не рекомендует тонкоигольную биопсию узлов щитовидки, если они меньше 1 см, а также советует предпочитать наблюдение хирургическому вмешательству при опухолях низкого риска. Однако таких историй в медицине полно, и мы в своей практике встречаемся с необоснованными скринингами и исследованиями сплошь и рядом. Сколько ложных диагнозов ставится по УЗИ головного мозга (нейросонографии) или по анализам, которые не надо было делать вообще. В самой передовой медицине — за океаном — даже возникла замечательная инициатива Choosing Wisely («Выбирай мудро»), которая составляет списки часто применяемых, но бесполезных или вредных практик. То есть доказано, что врачи, применяя эти практики, вредят пациентам, но изжить их трудно даже там, где медицинское образование куда сильнее, чем в России.

Все это говорит о том, что даже врачи, ученые и специалисты по общественному здоровью часто ошибаются при назначении различных методов диагностики, а медицинская наука постоянно корректирует условия, в которых тот или иной метод принесет скорее пользу, чем вред. Что уж говорить о самих пациентах, которые не могут ни правильно определить показания, ни — что не менее важно — интерпретировать результат. В итоге самоназначение обследования оказывается по умолчанию вредным занятием, где на редкие удачные случаи приходится очень много лишних поводов для паники, лишней нагрузки на медицинскую систему, а главное — лишних страданий самого пациента, который рукотворно их создает.

Адекватный подход к диагностике выглядит так. Врач на основании жалоб и выявленных симптомов (а также других факторов вроде пола, возраста или сезона на дворе) предполагает ряд наиболее возможных причин. Для каждой причины есть исследования, которые позволяют повысить или понизить ее вероятность. То есть перед врачом появляется клинический вопрос, ответ на который может дать то или иное исследование, и мы точно получим новую полезную информацию, если его сделаем. Даже отрицательный результат — важный результат. Для многих частых ситуаций разработаны протоколы, которые позволяют не задумываться каждый раз, а начать с понятной дорожной карты. И все же каждый пункт этой карты — не просто так, не на всякий случай. Он отвечает на конкретный вопрос. И это значит, что к нему есть показания. А если показаний нет — то исследование вероятнее нанесет вред.

Так, УЗИ почек не показано при первом эпизоде мочевой инфекции у детей (а многие думают, что не только показано, но и подтверждает диагноз), УЗИ брюшной полости — не первостепенное исследование при болях в животе, и т.д. Эти подтвержденные наукой моменты сильно расходятся с обывательским представлением о диагностической силе УЗИ. И скринингов с доказательной пользой куда меньше, чем расписано в приказах Минздрава и рекламируется в качестве чек-апов в платной медицине.

Именно поэтому я обрадовался явно кликбейтному заголовку от российских СМИ, сообщивших, что Верховный суд РФ запретил делать УЗИ без направления. Да, ситуация журналистами вывернута, никакого прямого запрета не было. Это было решение по конкретному кейсу, когда женщине отказали в УЗИ в платной клинике без осмотра врача, а основания для этого решения формально действовали уже не первый год. Но я использовал этот новостной повод, чтобы снова донести свою позицию по этому поводу (рекомендую на ту же тему прочитать мои лонгриды о скринингах: раз и два), а также вызвать полемику в своем канале, потому что даже хорошие начинания в России часто оборачиваются скверной практикой, на которую читатели мне и указали.

Итак, несмотря на то, что медицинской науке на сегодня очевидно, что для каждого исследования должны быть показания, а определить их без медицинского образования, к сожалению, крайне трудно, это совсем не очевидно пациентам. Люди, привыкшие к лабораторным анализам, УЗИ и даже чему серьезнее по собственному запросу (а такое предложение создал плохо регулируемый рынок медицинских услуг), оказываются недовольны. Также недовольны они будут полному переходу антибиотиков на рецептурный отпуск, который является безусловным благом. Во-первых, мало кому нравится ограничение свободы. А во-вторых, оказывается, люди доверяют себе больше, чем врачам. Что, конечно, нехорошо говорит о российских врачах. Поэтому я бы не стал перекладывать ответственность за самолечение только на пациентов, это большой прокол системы здравоохранения.

Вот только несколько высказанных моими читателями в телеграм-канале проблем (УЗИ тут только для примера, можно подставить что-то еще):

●  частные клиники будут брать деньги за фиктивные приемы перед УЗИ.

Да, это так, и злоупотреблять этим будут как раз те пациенты, кто думает, что ему нужно только УЗИ, то есть фиктивность приема будут понимать обе стороны. От продажи справок, медкнижек, прививочных сертификатов никакие указы и решения не уберегут.

● будет проблематично делать плановые УЗИ перед приемом врача, который наблюдает это УЗИ в динамике.

Это непонятный мне довод, потому что проблема решается весьма легко. Если по протоколу наблюдения необходимы периодические УЗИ, направления на них выписываются сразу, нет нужды брать их каждый раз.

●  врач у меня в одной клинике, а УЗИ делаю в другой.

В медицине — если это медицина, а не чистый бизнес — нет никакой разницы, от какого врача принесено направление. Если направление оправданно и подписано врачом, любой узист может сделать по нему исследование. У частных клиник и врачей те же лицензии и сертификаты, что у государственных.

Все остальные жалобы или касаются уверенности в своих способностях в самодиагностике (в которых я профессионально не уверен), или удлинения сроков диагностики (с вероятностью что-то пропустить). Но это к делу не относится: платное УЗИ позволяет сократить сроки ожидания, но это не значит, что оно должно проводиться без показаний. Все истории про чудесную, вопреки врачам, раннюю диагностику с помощью самоназначенного исследования (обычно речь о раке) — это очень эмоционально отзывающиеся и запоминающиеся исключения из общего правила. А если рассматривать не отдельные истории, которые случаются редко, а массив случаев, то оказывается, что по результатам скрининга одна спасенная жизнь губит или сильно портит множество других жизней. И потому, какая бы плохая ни была система здравоохранения, запрет на самонаправление и самолечение — важный шаг, который я полностью поддерживаю.

Все написанное выше не означает, что не надо заниматься неинструментальной самодиагностикой. Это очень важный доклинический этап, и скрининг на рак молочной железы или яичек заключается в том числе в самоощупывании. В нас даже заложено что-то вроде инстинкта самодиагностики: обращаем внимание на все неровности собственной кожи при поглаживании, остро реагируем на кровь, инстинктивно смотрим в унитаз — и не только после себя, но и после своего ребенка. Это нормально. Только все, что нам не понравится, лучше обсудить с врачом, а не вставать на скользкую дорожку обследования без четких показаний.

В

Федор Катасонов • есть тема

Федор Катасонов • есть тема