Со всех сторон
Возможно, некоторые из вас после 2020-го не изучали сводки новостей о количестве заболевших коронавирусом. Тем не менее вот последние тревожные новости: по данным на 19 сентября за прошлую неделю в России с ковидом госпитализировали 1973 человека, 14 умерло. В московских Сокольниках уже возобновил работу ковидный госпиталь, а в Доме правительства ввели масочный режим. А тут еще и грипп с респираторными вирусами, как обычно, разбушевались с приходом осени. Что делать, от чего прививаться и в каком порядке? Спрашиваем у врачей.
Ковид возвращается?
Он никуда и не уходил, просто мутировал, видоизменялся, и теперь, как ОРВИ и грипп, дает о себе знать с приходом холодного времени года. «Осенне-зимний рост заболеваемости ковидом, как и любыми ОРВИ, закономерен — многие вернулись на работу, в организованные коллективы, увеличилось количество людей в замкнутых пространствах офисов, классов, — объясняет Ольга Титаренко, терапевт клиники DocMed. — Это не может не вызывать усиление заболеваемости. Но пока сложно сказать, какой вклад в это внесут новые мутации коронавируса».
Последняя версия коронавируса — штамм под названием «пирола» (или СOVID-19 BA.2.86), который уже зарегистрировали в Израиле, США, Дании, Франции и Великобритании, вызывает опасения у врачей из-за высокой заразности. В России случаи заражения им пока не выявили — болеют в основном другими подвидами «омикрона» — но добраться до нас он вполне может. «И тогда число новых случаев заболеваемости может увеличиваться быстрее, чем при заражении „омикроном“, — добавляет Ольга Титаренко. — Новый штамм имеет более 30 мутаций, что может обусловить повышение его устойчивости к иммунитету, выработанному вакцинацией, хотя пока все это на уровне предположений. При прогнозировании развития пандемии ученые исходят из того, что клеточный иммунитет, обусловленный ранее перенесенным ковидом или вакцинацией, сможет нейтрализовать этот вирус. Но быстрота иммунного ответа зависит от антител, а готовых антител к новым мутациям в вирусе у нас пока нет. Обнадеживает лишь то, что на данный момент нет никаких данных, о том что „пирола“ способен вызывать более тяжелое течение инфекции».
Яна Зинович, детский инфекционист, педиатр клиники «Рассвет», соглашается с тем, что появление нового варианта ковида вряд ли негативно скажется на тяжести заболевания. Но обращает внимание на мнение ВОЗ о том, что пока нет оснований полагать, что на этот штамм будет снижен иммунный ответ от вакцинации. «Пока, по предварительным данным, гибридный иммунитет (сумма антител, которые выработались после вакцинации и перенесенной COVID-19-инфекции) обеспечивает некоторую защиту от BA.2.86, — говорит Яна Зинович. — Но людям из групп риска нужно продолжать о себе заботиться всеми доступными способами». Это по-прежнему люди старше 60 лет, беременные, люди с сопутствующими хроническими заболеваниями и состояниями, связанными с нарушением работы иммунной системы, медицинские работники.
А что с гриппом и ОРВИ?
Врачи отмечают всплеск заболеваемости, но он вполне ожидаемый для этого времени года. «По отчетам еженедельного национального бюллетеня по гриппу и ОРВИ за 36-ю неделю 2023 года (4-10 сентября), уровень заболеваемости населения ОРВИ и гриппом в Российской Федерации в общей массе вырос на 16,2% в сравнении с предыдущей неделей, но сохраняется ниже уровня предэпидемической базовой линии, — говорит Яна Зинович. — Превышение эпидемических порогов заболеваемости отмечено более чем на 20% в 24 из 61 города, поделившегося данными. Всего с начала сезона в разных городах страны выделено 1236 вирусов гриппа, в том числе 780 вирусов A(H1N1)pdm09, 36 вирусов A(H3N2) и 420 вирусов гриппа В».
Изначально прогнозировали циркуляцию штаммов H1N1 и H3N2 — их еще называют свиным и гонконгским гриппом. «Эти вирусы чаще приводят к пандемиям и госпитализациям, они также повышают смертность, — объясняет Александр Лаврищев, врач терапевт, ведущий специалист сети клиник „Семейная“. — Обычно симптомы гриппа одинаковы для большинства штаммов: быстрый подъем температуры тела до 38 °C и выше, озноб, боли в мышцах, боль в горле, светобоязнь. Затем появляется кашель. В тяжелых случаях могут возникнуть судороги, бред, учащенный пульс, одышка, падение давления — тогда нужно немедленно вызывать скорую помощь». Вспышку вируса гриппа B в России отмечали еще в январе — он нередко дает осложнения в виде бронхита и пневмонии, что в совокупности с ковидом может быть особенно опасно.
Откуда берутся новые штаммы и правда ли они становятся все опаснее?
«Вирусные мутации часто вызывают тревогу, учитывая масштаб трагедии пандемии COVID-19, — говорит Яна Зинович. — Однако они не всегда влияют на темпы распространения вируса или тяжесть вызванного им заболевания, а некоторые из них и вовсе могут ослабить заразность. Вирусы меняются (мутируют), чтобы научиться ускользать от нашего иммунитета — антител, выработанных после вакцинации или после перенесенного нами заболевания».
Например, вирусы гриппа меняются двумя способами: антигенным дрейфом и антигенным сдвигом. «Антигенный дрейф — основная причина, по которой состав вакцин против гриппа пересматривается и обновляется каждый год, — продолжает Зинович. — В процессе непрерывного размножения вируса в его генах могут происходить случайные „ошибки копирования“ (генетические мутации), которые накапливаются со временем и заставляют антигены вируса „дрейфовать“ (поверхность мутировавшего вируса становится непохожей на поверхность исходного вируса). Когда вирус гриппа дрейфует, старые вакцины и иммунитет от предыдущих инфекций не работают против новых штаммов, и человек становится уязвимым для мутировавших вирусов. Антигенный сдвиг случается значительно реже — это образование нового штамма вируса в результате „спаривания“ двух разных, но родственных штаммов в одной инфицированной клетке организма хозяина».
Как понять, чем заболел — гриппом или ковидом?
Разница — в симптомах и инкубационном периоде. «При гриппе начало заболевания, как правило, резкое, очень выражены общие симптомы — сильная ломота в мышцах, высокая температура и минимальные насморк, кашель, небольшая боль в горле, — говорит Ольга Титаренко. — Ковид же может начинаться как обычная ОРВИ — с небольшого повышения температуры, насморка, кашля, слабости. Начало более плавное. Но протекать он может дольше, с ухудшением на 5-9-й день болезни. Грипп обычно протекает от 5 до 7 дней». При этом инкубационный период при гриппе короткий — от суток до трех. При ковиде он может составлять от суток до 7 дней.
Точно назвать диагноз только по симптомам сложно, для уточнения используются тесты. «Есть быстрый антигенный тест сразу на грипп и ковид, а также тест ПЦР», — добавляет Титаренко. Если раньше ПЦР делали всем заболевшим и обратившимся к врачу, чтобы сразу исключить ковид, то сейчас исследование проводится гораздо реже. «После снятия ограничений и отмены обязательного тестирования ВОЗ ПЦР-исследование проводится в ситуациях, когда от точности установления диагноза зависит врачебная тактика в отношении пациента, например, в случае тяжелого/осложненного течения респираторной инфекции, — говорит Яна Зинович. — В любом случае грипп и COVID-19 имеют одинаковые рекомендуемые сроки изоляции — 7 дней. Поэтому, если в сезон повышенного подъема заболеваемости вы тоже нездоровы, независимо от того, подтвержден ли у вас диагноз или звучит ОРВИ, сократите свои контакты на этот период, позаботьтесь о здоровье близких и окружающих». Ольга Титаренко добавляет, что, несмотря на то, что обязательное тестирование ПЦР пока отменено, неизвестно, что будет в будущем: «Возможно, Минздрав будет вынужден снова вернуть эту рекомендацию».
А прививаться уже пора? От чего в первую очередь?
Пора! Как минимум от гриппа. Прививка особенно показана вышеупомянутым людям из группы риска, но и других она с большой вероятностью либо убережет от вирусов и их осложнений, либо болезнь будет протекать легче и быстрее. Последовательность прививок при этом не так важна. В 2021 году и ВОЗ, и Минздрав одобрили одновременную вакцинацию от ковида и гриппа — при желании прививки можно делать хоть в один день, просто в этом случае вакцины будут вводить в разные части тела, например, в правое и левое плечо.
Для прививки от гриппа сейчас самое подходящее время. «Грипп циркулирует круглогодично, но пик заболеваемости приходится именно на осенне-зимний период, — говорит врач-терапевт „СМ-Клиника“ Юлия Валеева. — Поэтому вакцинироваться против гриппа эпидемиологически целесообразно осенью». По словам Яны Зинович, людям из группы риска, не имеющим возможности поставить вакцины в сентябре-октябре, стоит привиться еще летом — в июле или августе. «Но для России это, увы, не актуально — летом у нас вакцин вообще нет в наличии».
Вакцинация же от ковида делается по эпидемиологическим показаниям. «Это значит, что ее повсеместно делают только тогда, когда есть неблагоприятная эпидемиологическая обстановка, — добавляет Ольга Титаренко. — Если будет наблюдаться рост заболеваемости, вакцинацию могут снова сделать более массовой. Пока таких рекомендаций нет. Но, с учетом того, что мы не знаем, как будет протекать коронавирусная инфекция этой осенью, есть смысл привиться от гриппа, чтобы хотя бы сдержать эту эпидемию. А затем привиться вакциной против коронавируса с обновленным составом, как только она поступит в медицинские учреждения».
А что за вакцина с обновленным составом? От новых штаммов она убережет?
Из-за индивидуальных факторов и постоянных мутаций вирусов прививка не всегда может сработать так, как мы ожидаем. Чтобы повысить эффективность вакцины, ее периодически обновляют. Например, зарубежные Pfizer и Moderna уже могут распознавать и «омикрон», и «пиролу». «Точного ответа, эффективны ли имеющиеся отечественные вакцины против новых штаммов, нет, — добавляет Александр Лаврищев. — Однако, посколько коронавирусы в целом похожи друг на друга, есть надежда на то, что даже необновленная вакцина будет лучше, чем совсем никакой». Но по словам Ольги Титаренко, ни ВОЗ, ни другие мировые сообщества не рекомендуют вакцины от ковида со старым составом, потому что те виды вирусов к нам больше не вернутся. «В России уже дали добро на испытание вакцин „Спутник V“ и „Спутник М“ с обновленным антигенным составом (против подвидов „омикрон“), — говорит Ольга Титаренко. — Старый вариант „Спутника“ неактуален, прививаться им вновь или ревакцинироваться не нужно». 21 сентября в сети появилась информация о том, что клинические испытания обновленной вакцины займут два месяца, и на это время будет приостановлена вакцинация детей от 12 до 18 лет.
Елена Пушик, врач-инфекционист Университетской инфекционной клиники H-Clinic, согласна скорее с Александром Лаврищевым: «На данный момент в научном сообществе нет публикаций об эффективности вакцины от COVID-19 в отношении нового штамма. Однако вакцина — это единственное безопасное оружие, которое имеется в нашем арсенале. Если от предыдущей вакцинации прошло больше года, однозначно лучше привиться. Когда именно будет обновленная вакцина в соответствии с циркулирующим штаммом, пока сказать сложно. Есть данные о том, что у „пиролы“ более тридцати мутаций. Будет ли новый подвариант более опасным, пока неизвестно. Однако эта особенность может свидетельствовать о высокой степени заразности вируса. Полагаю, в ближайшем будущем у нас появятся специальные тесты для определения нового штамма, а пока имеет смысл использовать тесты для „омикрона“ — с диагностикой „пиролы“ они тоже неплохо справляются».
А вот с гриппом все прозрачнее — он с нами давно, поэтому состав вакцин пересматривается и обновляется в каждом новом сезоне, чтобы они максимально соответствовали наиболее распространенным вариантам вируса и помогали предотвращать тяжелое течение болезни и появление осложнений. «На основании данных эпидемиологического надзора, характеристик вируса гриппа и иммунитета после вакцинации сезона 2022-2023 годов Всемирная организация здравоохранения 24 февраля 2023 года сформировала рекомендации по выбору состава вакцин против гриппа на сезон 2023–2024 годов для Северного полушария, — говорит Яна Зинович. — Так, в состав вакцин на ближайший сезон рекомендовано включать обновленный компонент гриппа A(H1N1)pdm09».
Чем лучше прививаться?
В случае с ковидом выбор небольшой — из всех имеющихся у нас вакцин врачи рекомендуют «Спутник». «Информацию о его наличии лучше уточнить в своей поликлинике, — советует Ольга Титаренко. — Но жители Москвы могут привиться в любой поликлинике по любому адресу, даже если нет прикрепления. В частных клиниках вакцин от ковида сейчас практически нет». Правда, чтобы записаться на вакцинацию в поликлинике, нужно пройти целый квест: администраторы отсылают в единую справочную медицинскую службу, в ней — на портал «Госуслуг», а там запись недоступна. Зато в Москве действующий пункт вакцинации нашелся в ГУМе.
В рекомендациях ВОЗ указаны рекомендуемые составы трех и четырехвалентных вакцин от гриппа — культивированных на куриных эмбрионах и на основе клеточных культур или рекомбинантных вакцин. «Четырехвалентные вакцины обладают преимуществом перед трехвалентными, потому что обеспечивают выработку поствакцинальных антител против четырех штаммов вируса гриппа, повышая эффективность вакцины, — комментирует Яна Зинович. — Стандартные дозы вакцин (трех- и четырехвалентные) без адъюванта (комплекса для усиления иммунного ответа. — Прим. The Blueprint) содержат 15 мкг гемагглютинина каждого штамма вакцинного вируса. Обращайте внимание на эти цифры при выборе вакцины! Однако в условиях отсутствия выбора любая вакцина с любым составом всегда лучше, чем ничего».
Вакцины различаются по количеству типов белков вируса, которые в нее добавлены. «Некоторые производители в России экономят на белках и добавляют в вакцину иммуномодулятор, якобы иммунитет обучится на маленькой дозе, — говорит Александр Лаврищев. — Как по мне, это сомнительный подход. Выбирать лучше четырехкомпонентные вакцины — в них производитель добавил не только белки вируса, которые „будут в моде“ в новом сезоне, но и белки из прошлых сезонов либо даже те, которые считает нужным сам производитель для подстраховки».
Сейчас в России используются инактивированные вакцины «Совигрипп», «Ультрикс» и «УльтриксКвадри» и полимерсубъединичная «Гриппол». «Каждая из них содержит определенное количество штаммов возбудителя — в этом их различие, меньше всего штаммов в „Совигриппе“ и „Грипполе“, — добавляет Юлия Валеева. — Во всем остальном различий между вакцинами нет».
«Если у пациента есть возможность привиться за рубежом — ничего плохого в этом нет, — считает Александр Лаврищев. — Прежде всего потому, что западные биотехнологические компании открыто заявляют о том, что их последние версии вакцин „заточены“ под новые мутации вируса». В США обновленная Moderna уже поставляется в аптеки, куда можно обратиться напрямую и записаться на прививку. Pfizer тоже обещала к осенне-зимнему сезону обеспечить аптеки и клиники по всей территории США. Вакцина, разработанная китайской компанией Sinovac Biotech, тоже в процессе обновления, но уже говорится о том, что новое добавленное антитело эффективно нейтрализует подвиды «омикрона», включая ту самую «пиролу».
Может за обновленной вакциной от ковида стоит поехать за границу?
Почему многие все еще боятся прививок?
Одно из главных опасений антиваксеров — в том, что от прививки можно заболеть. Но на этот счет у врачей есть четкий ответ. «Все доступные в России вакцины от гриппа для внутримышечного введения инактивированные, то есть убитые, — объясняет Яна Зинович. — Еще есть два слова, которые характеризуют убитую вакцину против гриппа — „сплит-вакцина“ и „субъединичная“. Они означают, что в вакцине не целый мертвый вирус, а только его определенные кусочки. Небольшая разница в составе присутствует: сплит—вакцины содержат наружные и внутренние частички вакцинного вируса гриппа, субъединичные вакцины содержат только наружные частички. Но эта информация лишь для того, чтобы подчеркнуть, что никаким образом вакцина из частей убитого вируса не может быть причиной заболевания живым вирусом гриппа. А вот контакт с инфицированным человеком (например, коллегой, который говорит „наверное, я заболеваю“) — может».
«Я не эксперт в вопросах социологии, но могу сказать, что для антиваксерства, на мой взгляд, в последние годы многое сделано и государством, и общественными деятелями, и, безусловно, врачами и теми, кто ими руководит на местах, — говорит Александр Лаврищев. — А вот для продвижения идей вакцинации делается немного. Возьмите вакцину от COVID-19: когда Запад первый ее получил, у нас из каждого утюга звучало: „Да люди от этой вакцины мрут как мухи“, а когда пришла очередь нашей вакцины, народ почему-то не поверил в то, что от нашей вакцины не мрут. Среди моих пациентов были люди, которые, согласившись привиться от коронавируса, сидели со мной на прямой связи по телефону и ждали прихода смерти».
Среди противопоказаний к прививке от ковида — выраженные реакции на уже поставленную вакцину (температура выше 40 °C, аллергия, сильное покраснение и отечность в месте укола), онкология, иммунодефицитные состояния, отек Квинке в анамнезе. С осторожностью нужно прививаться во время беременности и грудного вскармливания. Основные противопоказания к прививке от гриппа — аллергия на куриный белок, побочные реакции на введение вакцины (они примерно такие же, как после прививки от ковида) и синдром Гийена-Барре (состояние, при котором иммунная система атакует собственные периферические нервы), развившийся менее чем через шесть недель после вакцинации. Большинство доступных вакцин культивируется на куриных эмбрионах и могут содержать следы яичных белков, таких как овальбумин, поэтому людям с аллергией на яйца могут предложить другую вакцину.
«Беременность не является противопоказанием для вакцинации от гриппа, — продолжает Александр Лаврищев. — Наоборот, прививка повышает шансы рождения доношенного, здорового ребенка. Дети в возрасте старше 6 месяцев должны проходить вакцинацию от гриппа ежегодно, поскольку это снижает детскую смертность. А до этого возраста у ребенка в крови находятся антитела от гриппа, доставшиеся от мамы».
Не стоит делать прививку и если болезнь уже дала о себе знать. При умеренных или тяжелых заболеваниях, включая COVID-19, врачи советуют отложить вакцинацию от гриппа. И наоборот — если человек заболел гриппом, от ковида лучше привиться через две-три недели после острого заболевания. «Но важно понимать, что заболевания с легкими симптомами инфекции верхних дыхательных путей не являются противопоказанием к вакцинации против гриппа, — добавляет Яна Зинович. — Остаточные явления после перенесенной ОРВИ (насморк, кашель) также не повод для отказа в вакцинации. Не требуется выжидать никакой период после перенесенной инфекции, чтобы „дать организму окрепнуть перед прививкой“. Это заблуждение является наиболее частой причиной снижения охвата и темпов вакцинации населения, а упущенные возможности иммунизации влекут за собой увеличение числа заболевших в период сезонной активности вируса гриппа».
