Запутанная история
Каждый год 19 мая отмечается Всемирный день по борьбе с воспалительными заболеваниями кишечника, чтобы привлечь внимание к одному из самых сложных в обследовании органов. Что может скрываться за болью в животе и проблемами со стулом? Когда бежать к врачу и как не попасть на операционный стол понапрасну? Анастасия Сперанская поговорила с врачами и их пациентами, чтобы разобраться, какие тайны прячутся в темном и загадочном мире желудочно-кишечного тракта.
За всю жизнь меня по меньшей мере пять раз увозили на скорой с мигалками из-за резкой боли в животе. Сюжет почти всегда был один и тот же. «Это аппендицит», — заявляли терапевты в городской поликлинике, уверенно тыкая пальцем в мой живот. «Нет, панкреатит!» — хватались за голову гастроэнтерологи, измерив мою внезапно поднявшуюся температуру. «Ой, идите домой, у вас просто кишечная колика», — в заключение говорили врачи, когда ни один анализ не показывал острого состояния и необходимости в операции. И я шла домой, боль проходила, жизнь продолжала течь своим чередом. Но кому-то повезло меньше, чем мне.
«Как-то вечером у меня сильно заболел живот, я зачем-то терпела до утра, а когда боль стала почти невыносимой, поехала в клинику, — вспоминает юрист из Москвы Мария Савченко. — Врач велела не беспокоиться, взяла несрочный анализ на С-реактивный белок, чтобы узнать, есть ли воспалительный процесс, и отправила меня домой. Ночью боль усилилась, а температура поднялась до 37,7, и утром я снова была в клинике. Мне сделали УЗИ, которое ничего не показало, но врач посмотрела вчерашний анализ, увидела воспаление и заподозрила скрытый аппендицит. Потом меня сразу увезли на скорой, а на следующее утро прооперировали. Почему-то я запомнила сквозь наркоз, как врач сказал: „Ничего нет, зашиваем“. Уже потом мне сказали, что это могла быть болезнь Крона, но и она не подтвердилась. Окончательным диагнозом стал дисбаланс в кишечнике — увеличилось количество клостридий (бактерий, которые в норме обитают в желудочно-кишечном тракте), из-за чего появилась боль в животе. Я так и не поняла, можно ли было избежать напрасной операции, сдав еще ряд анализов, но то, что диагноз изначально поставили неправильно, — факт».
За симптомами вроде боли в животе, проблем со стулом, снижением аппетита, потерей веса или даже зудом в заднем проходе могут скрываться самые разные проблемы. Ситуацию усугубляет то, что люди игнорируют их годами, да и врачи на ранних этапах не всегда могут поставить правильный диагноз, в результате чего болезнь прогрессирует, приводит к осложнениям в виде, например, рака или делает человека инвалидом.
Именно из-за сложности в диагностике заболевания кишечника считаются одними из самых коварных. За симптомами вроде боли в животе, проблем со стулом, снижением аппетита, потерей веса или даже зудом в заднем проходе могут скрываться самые разные проблемы. Ситуацию усугубляет то, что люди игнорируют их годами, да и врачи на ранних этапах не всегда могут поставить правильный диагноз, в результате чего болезнь прогрессирует, приводит к осложнениям в виде, например, рака или делает человека инвалидом. И если в случае со мной и Марией диагноз просто не подтвердился, то тысячи людей с действительно серьезными проблемами вроде болезни Крона, язвенного колита и других воспалительных заболеваний кишечника из-за трудностей в диагностике или недостаточной осведомленности долгое время не могут начать лечение.
КОВАРНАЯ БОЛЕЗНЬ
Язвенный колит и болезнь Крона — главные и самые опасные воспалительные заболевания кишечника (или ВЗК), которые важно исключить при появлении вышеуказанных симптомов. По статистике, их распространенность во всем мире в 2021 году составляла 321,2 на 100 000 человек, и это на 46% больше, чем в 2006-м. В России ВЗК болеет около 0,6% населения — такие цифры приводит общественная организация по поддержке пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника «Доверие». Да, эти заболевания пока считаются редкими, но учитывая то, что число пациентов растет, врачи всячески стараются повысить всеобщую осведомленность.
На вопрос, почему количество больных увеличивается, у врачей есть несколько ответов. «Считается, что в случае сочетания генетической предрасположенности, дефектов в процессе развития иммунитета, нарушения состава кишечной флоры и экологии создаются „благоприятные“ условия для дебюта болезни, — говорит Юлия Плотникова, колопроктолог, хирург сети клиник „Семейная“. — Раньше ВЗК относили к разряду исключительно аутоиммунных состояний, однако все чаще обсуждается роль кишечной микрофлоры в развитии иммунной агрессии». Например, ученые уже установили связь между антибиотиками (которые кишечную микрофлору как раз нарушают) и риском развития воспалительных заболеваний кишечника.
«Внешняя среда тоже играет роль, — добавляет Алексей Парамонов, гастроэнтеролог, терапевт, генеральный директор клиники „Рассвет“. — ВЗК чаще встречается у тех, кто привык есть калорийную высокопереработанную пищу с малым количеством растительных волокон. В тех странах, где традиционно доминировала молочно-растительная диета, ВЗК встречались реже, а по мере того, как люди увлекались бургерами, булками и сосисками, заболеваемость росла. А еще в группе риска курильщики».
Воспалительные заболевания кишечника диагностируют в основном у молодых людей. Например, первые симптомы болезни Крона могут проявиться в возрасте от 18 до 40 лет, при этом у 22,5% людей они возникают в возрасте до 20 лет. Впрочем, от ВЗК не застрахованы ни дети, ни люди пожилого возраста.
Кстати, в ситуации с болезнью Крона курение не только повышает вероятность ее развития, но и усугубляет течение: никотин усиливает боль в животе и увеличивает риск необходимости хирургического вмешательства. Тогда как язвенный колит часто находят у некурящих или у тех, кто недавно отказался от вредной привычки. Увлечение напитками с содержанием сахара тоже может сказаться на развитии болезни. В июле 2022 года были опубликованы результаты исследования ученых из Китая, указывающие на то, что сладкие напитки провоцируют ВЗК и особенно болезнь Крона. Те, кто выпивал больше одного в день, имел риск вызвать нежелательную симптоматику.
Воспалительные заболевания кишечника диагностируют в основном у молодых людей. Например, первые симптомы болезни Крона могут проявиться в возрасте от 18 до 40 лет, при этом у 22,5% людей они возникают в возрасте до 20 лет. Впрочем, от ВЗК не застрахованы ни дети, ни люди пожилого возраста.
«Причиной развития заболеваний может быть и увеличение популяции сложных вирусов, включая и коронавирусы, и различные рото- и аденовирусы, — говорит Оксана Теплухина, к.м.н., врач-гастроэнтеролог, врач УЗИ многопрофильного клинического центра Real Clinic. — Жизнь в мегаполисе меняет состав микробиома человека, снижая иммунные силы организма, в результате чего растут риски появления этих воспалительных заболеваний».
ЧТО ЭТО ЗА ЗВЕРЬ
«Так сложилось, что воспалительными заболеваниями кишечника исторически называют язвенный колит, болезнь Крона и недифференцированный колит, несущий признаки обоих заболеваний, — говорит Алексей Парамонов. — Это не значит, что при других болезнях кишки воспаления нет — даже при обычной инфекции оно весьма бурное. Это скорее терминологический вопрос — три упомянутых выше болезни отличаются тем, что они имеют аутоиммунную природу, хроническое течение и поражают преимущественно кишечник. Встречаются они нечасто, но пристальное внимание к ним определяется настойчивым течением, сложностью и дороговизной лечения, а еще способностью влиять на продолжительность и качество жизни».
Болезнь Крона — это хроническое аутоиммунное заболевание, повреждающее преимущественно подвздошную и толстую кишку, но оно может протекать в любой части желудочно-кишечного тракта, от рта до прямой кишки. Для нее характерны гранулемы — воспалительные псевдоопухолевые разрастания, а также свищи — когда нарушается целостность кишки и может возникать хроническое гнойное воспаление вокруг нее. Нередко болезнь Крона впервые проявляется кровотечением или кишечной непроходимостью — такие пациенты неожиданно оказываются на операционном столе, а диагноз ставится только после удаления псевдоопухоли.
«Хотя обе болезни могут иметь разное течение — от относительно безобидного до крайне тяжелого, болезнь Крона гораздо более настойчива, изобретательна в проявлениях и трудна в лечении, — добавляет Алексей Парамонов. — Многие пациенты становятся инвалидами из-за осложнений и необходимости повторных операций».
Язвенный колит отличается тем, что повреждает только толстую кишку. Для него свойственно образование глубоких повреждений (собственно язв) и наличие мелких очагов гнойного воспаления в стенке кишки. «Хотя обе болезни могут иметь разное течение — от относительно безобидного до крайне тяжелого, болезнь Крона гораздо более настойчива, изобретательна в проявлениях и трудна в лечении, — добавляет Алексей Парамонов. — Многие пациенты становятся инвалидами из-за осложнений и необходимости повторных операций».
«Симптомы и язвенного колита, и болезни Крона очень схожи между собой, — подмечает колопроктолог Юлия Плотникова. — Практически всегда это частый неоформленный стул с примесью крови и слизи, температура, снижение массы тела. Ключевыми моментами в установлении правильного диагноза являются результаты колоноскопии и биопсии, иногда дополнительно проведение КТ и МРТ».
КРАСНЫЕ ФЛАГИ
«При появлении любых непонятных симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта не стоит тянуть с обращением к специалисту, — напоминает София Белоус, врач-гастроэнтеролог, к.м.н. ФГБУ „НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих“ Минздрава России. — Затягивание процесса диагностики может привести к усугублению клинической картины и, как следствие, к значительному ухудшению самочувствия». Несмотря на здравые рекомендации, многие не придают значения симптомам и оказываются у врача, когда боль становится невыносимой или когда болезнь начинает мешать полноценной жизни.
«Три года назад я столкнулась с язвенным колитом, но изначально была уверена, что у меня геморрой — в области заднего прохода возник зуд и началось кровотечение, — вспоминает Татьяна Тередова, технолог общественного питания из Владивостока. — Кроме того, меня мучили сильные боли в животе, от которых перехватывало дыхание, но я все равно не сомневалась, что это именно геморрой, и продолжала заниматься самолечением. Спустя почти полгода стало ясно, что самолечение не помогает. Я обратилась к хирургу, который отправил меня на колоноскопию, и тогда мне поставили диагноз „язвенный колит“».
В медицине есть понятие о «красных флагах» — симптомах, которые однозначно требуют консультации врача и пристального внимания. «Это боли в животе различного характера и длительности, снижение веса, диарея, примесь крови и/или слизи в стуле, повышение температуры тела от 38 и выше, — перечисляет Юлия Плотникова. — С данными жалобами вы можете обратиться равно как к гастроэнтерологу, так и к колопроктологу. Следует упомянуть, что если помимо проблем с животом и стулом у вас есть жалобы на зуд, жжение в области заднего прохода, боли в области заднего прохода, то первичная консультация колопроктолога предпочтительнее».
ЛЕГКО ПЕРЕПУТАТЬ
Но вот вы оказались у врача — а диагноз поставить не могут. «Причина в том, что ВЗК имеют не слишком специфическую клиническую картину, — объясняет София Белоус. — Да и осведомленность и настороженность врачей первичного звена здравоохранения (то есть терапевтов), к которым такие пациенты обращаются в первую очередь, не слишком высока. Объективно шанс столкнуться на приеме с кишечной инфекцией, например, имеющей похожую симптоматику, у терапевта значительно выше, чем шанс встретить ВЗК. Поэтому до установления диагноза язвенный колит может пройти в среднем восемь месяцев, а болезни Крона — до полутора лет».
Объективно шанс столкнуться на приеме с кишечной инфекцией, например, имеющей похожую симптоматику, у терапевта значительно выше, чем шанс встретить ВЗК. Поэтому до установления диагноза язвенный колит может пройти в среднем восемь месяцев, а болезни Крона — до полутора лет.
Отсюда все эти истории про ложные диагнозы — иногда пациента просто отпускают домой, сославшись на колику, а иногда оперируют, чтобы убедиться, что ни язв, ни болезни Крона нет. «Пациент действительно может быть госпитализирован с подозрением на аппендицит, а в операционной при осмотре кишки выясняется, например, что терминальный отдел подвздошной кишки воспален, — добавляет Белоус. — В этом случае после операции назначаются обследования для полного исключения болезни Крона. Перепутать ВЗК с кишечной коликой можно только на первый взгляд — после хотя бы минимального объема проведенных лабораторно-инструментальных обследований разница становится очевидной, и в операционную пациенты с таким диагнозом, как правило, не попадают».
Есть еще одно заболевание, с которым важно не перепутать ВЗК, — это синдром раздраженного кишечника (СРК). Хотя при СРК не бывает примеси крови в кале, и врач должен об этом знать. Легко запутаться и в разновидностях колитов — не каждый относится к ВЗК. «Часто можно услышать выражения „катаральный колит“ или „спастический колит“ — они ничего не значат, — объясняет Алексей Парамонов. — В действительности это описательные термины, которые могут относиться к любой болезни или даже к варианту нормы. Из реально существующих колитов стоит упомянуть инфекционный — он самый частый, но не имеет хронического течения. Есть антибиотикоассоциированный, или клостридиальный колит — это серьезное заболевание, рецидивирующее, опасное, но не хроническое. В пожилом возрасте все чаще можно увидеть ишемический колит, возникающий из-за плохого кровоснабжения кишки. Особый случай — лимфоцитарный и коллагеновый (микроскопический) колит. Он так называется, потому что при колоноскопии кишка выглядит здоровой, и только при микроскопии биоптата (ткани, полученной в результате биопсии. — Прим. The Blueprint) мы находим лимфоцитарное воспаление. Кроме этого колит может быть лекарственным (вызванным, например, обезболивающими) и радиационным (например, после лучевой терапии). Нередко системные болезни поражают кишечник, например, болезнь Бехчета. Повреждение похоже на язвенный колит, но по историческим причинам его к ВЗК не относят».
А вот язвенный колит чаще проявляется диареей с примесью крови — это отличает его от других. Но при этом тот же симптом возможен и при болезни Крона. А уже она может проявиться и кишечной непроходимостью, и настойчивым парапроктитом — воспалением жировой клетчатки рядом с прямой кишкой — и возникновением свищей с выделением гноя. Любой подобный симптом должен оценить гастроэнтеролог, при необходимости с подключением колопроктолога. Однако путь пациента, как правило, начинается с терапевта: любая диарея, кровь в стуле или просто плохое самочувствие и пониженный гемоглобин должны быть оценены сначала им.
ПРОВЕРИТЬ СЕБЯ
Ни один врач не погладит вас по голове за попытку поставить диагноз самостоятельно, но все же есть симптомы, по которым можно заподозрить неладное и отправиться в больницу. Если за последние несколько месяцев вы внезапно стали худеть, часто поднимается температура, живот болит через полчаса после еды (особенно после овощей), вокруг заднего прохода появилось незаживающее воспаление, а в туалет по-большому хочется бегать чаще обычного — это повод задуматься.
Если за последние несколько месяцев вы внезапно стали худеть, часто поднимается температура, живот болит через полчаса после еды (особенно после овощей), вокруг заднего прохода появилось незаживающее воспаление, а в туалет по-большому хочется бегать чаще обычного — это повод задуматься.
Есть еще и ряд анализов, которые будет нелишним сдать всем, кто беспокоится о здоровье кишечника: это общий анализ кала, проверка его же на дисбактериоз, на яйца гельминтов и личинки паразитов, а также скрытую кровь. «При наличии подозрения на воспалительные заболевания кишечника, будь то клинические проявления (боль в животе, изменения в работе кишечника, ректальное кровотечение и др.), эндоскопические находки, нарушения всасывания кишечника, проводятся серологические исследования — анализ на антитела к бокаловидным клеткам и к грибкам Saccharomyces cerevisiae, анализ крови на С-реактивный белок, — добавляет Елена Вешнякова, гастроэнтеролог, врач превентивной медицины, наставник сервиса по восстановлению и сохранению здоровья Health Buddy. — Неинвазивный и наиболее чувствительный метод диагностики воспалительных заболеваний кишечника — кал на кальпротектин. Для подтверждения диагноза проводится эндоскопия с биопсией. Частота проведения анализов зависит от возраста, состояния здоровья и риска развития патологий. Рекомендуется проверять состояние кишечника не реже, чем раз в год. Поскольку ВЗК могут протекать бессимптомно, без своевременной проверки кишечника есть риск развития серьезных осложнений, таких как кровотечения, онкологические заболевания».
Если какое-либо воспалительное заболевание кишечника уже нашли, Елена Вешнякова тоже советует сдавать кал на кальпротектин — для оценки эффективности терапии и наличия контролируемой ремиссии. В начале лечения этот анализ придется сдавать раз в три месяца, позже раз в полгода. Также для оценки активности воспаления используется С-реактивный белок, определение лейкоцитов, анализ СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Для контроля за осложнениями на фоне терапии необходимо сдать клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты), сделать коагулограмму для проверки свертываемости крови, проверить ферритин и показатели функции печени и почек.
А ЭТО ЛЕЧИТСЯ?
Здесь все врачи сходятся в одном: очень сложно однозначно ответить, излечиваются ли полностью воспалительные заболевания кишечника или нет. «Это те заболевания, которые требуют длительного наблюдения, и пациенты годами находятся на поддерживающей терапии, — говорит Оксана Теплухина. — Даже если мы удачно справились с первым обострением, мы информируем пациента о необходимости долго лечиться, как бы ему ни казалось, что проблемы позади. Эти болезни могут легко выйти из-под контроля, если бросить поддерживающую терапию».
Это подтверждает история Татьяны Тередовой: «Мое лечение язвенного колита начиналось с постановки капельниц с гидрокортизоном. Это существенно облегчило мое состояние, поэтому я решила, что вылечилась, и препарат (месалазин), который мне назначили, я решила не принимать. Но это было ошибкой. Меня положили в больницу, снова назначили капельницы, которые уже не так хорошо помогали.
В то же время я перенесла ковид, после которого вновь оказалась на больничной койке с обострением — не помогали больше ни капельницы, ни гормональные препараты. Из-за болей в животе я не могла переносить практически никакую пищу. Также меня регулярно мучила диарея, из-за которой банальный выход на улицу превращался в настоящий кошмар.
В конце концов я все же нашла своего врача, который сумел подобрать мне лечение. С октября 2022 года я принимаю таргетный (их еще называют молекулярно-прицельными) препарат класса ингибиторов янус-киназа один раз в сутки. После начала этого лечения я смогла вернуться к нормальной жизни».
Сегодня лечение воспалительных заболеваний кишечника очень сильно отличается от того, что было, скажем, десять лет назад. И у врачей, и у пациентов есть разные варианты — это и базовая терапия, и инновации вроде биологической терапии и ингибиторов янус-киназа. «Но мы все еще сталкиваемся с двумя основными проблемами — недостаточной осведомленностью и доступностью инновационной терапии, — говорит Татьяна Шашурина, председатель межрегиональной общественной организации поддержки пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника и синдромом короткой кишки „Доверие“. — К сожалению, когда пациент проживает не в крупном городе, ему приходится обходить нескольких специалистов, пока он не окажется у гастроэнтеролога. Пациенты не придают должного внимания симптомам и порой занимаются самолечением, в то время как болезнь прогрессирует. Зачастую пациенты оказываются у нужного врача уже в состоянии обострения».
Универсального способа вылечиться от ВЗК, несмотря на весь научный прогресс, все еще нет. Лечение каждого пациента — это сочетание следования протоколам и искусства врача, вот почему лечение тяжелых форм ВЗК — удел лишь той части гастроэнтерологов, которые имеют такой практический опыт. «Тем не менее исследования продолжаются, — резюмирует Алексей Парамонов. — Результаты лечения все более обнадеживающие, мы с оптимизмом смотрим в будущее в отношении победы над ВЗК, которая когда-нибудь придет».
Читайте также
