Зайти и выйти

ИЛЛЮСТРАЦИИ:
ВАНЯ ТАТАРИНОВ

Год начался с новостей о рекордных продажах антидепрессантов. Кому и зачем они понадобились в таких количествах, насколько они безопасны и можно ли будет потом с них слезть? Обратились с этими вопросами к врачам и людям, которые уже имели опыт приема препаратов.

«Все вокруг ездит, невозможно сфокусировать взгляд на чем-то одном — как в фильме, когда камера сильно трясется. Слабость, мысли страшные и очень громкие, нет физической возможности ни убраться, ни помыться, вообще ничего, — описывает свои ощущения после отмены антидепрессантов мерчандайзер Юлия (имя изменено по просьбе героини). — Я работала из дома лежа, а когда нужно было ездить в офис, было очень страшно, казалось, будто выйдешь из дома, и тебя тут же убьют. Поэтому я так долго не могла съездить к врачу — из-за этого страха, у которого не было никакого катализатора. Просто страшно и все». За несколько месяцев до этого психиатр диагностировал у Юлии пограничное расстройство личности, тяжелую депрессию и тревожное расстройство. Доктор удачно подобрал комбинацию антидепрессанта, нормолептика и нормотимика, но, к сожалению, девушке пришлось резко бросить препараты из-за госпитализации, связанной с попыткой суицида (по словам Юлии, мысли о суициде ее беспокоили с детства, а из стабильного состояния в тот раз ее вывел неосторожный прием алкоголя на фоне других препаратов).

У преподавательницы и исследовательницы совриска Гали Леоновой отмена антидепрессанта происходила постепенно под наблюдением психиатра, и симптомы были менее выраженные: «Бывало очень грустно и был тремор. Но в целом это переносимый дискомфорт, особенно если сравнивать с паническими атаками, которые у меня были до этого».

Обе героини предполагают, что они могли столкнуться с синдромом отмены, то есть клиническими проявлениями, связанными с прекращением приема или снижением дозировки препарата. Именно эта перспектива часто пугает пациентов, когда им выписывают антидепрессант. Пора разобраться, есть ли у этих страхов реальная почва.

в 2023 году Агентство стратегических инициатив (АСИ) подсчитало, что в состоянии глубокой депрессии находятся почти 15 млн жителей, то есть практически 10% от населения страны

Почему растут продажи антидепрессантов?

В конце марта «Ведомости» изучили отчет аналитической компании DSM Group и сообщили о том, что «в российских аптеках за первые 11 недель 2024 г. было продано 3,6 млн упаковок антидепрессантов на общую сумму 2,9 млрд руб.» Цифры стали рекордными за последние пять лет.

Психиатр клиники DocMed Наталья Степанова в этом контексте напоминает, что депрессия, психическое заболевание, которое чаще всего лечат антидепрессантами, — одно из самых распространенных, по данным ВОЗ, от нее страдают более 280 миллионов человек во всем мире. Что касается России, в 2023 году Агентство стратегических инициатив (АСИ) подсчитало, что в состоянии глубокой депрессии находятся почти 15 млн жителей, то есть практически 10% от населения страны: «Если же говорить про последние годы, то люди столкнулись с огромным количеством испытаний: пандемия, военные действия, стихийные катастрофы, эмиграция, постоянный рост цен. С другой стороны, неуклонно растет информированность общества о ментальных расстройствах, особенно в крупных городах, люди меньше опасаются психиатров, больше понимают о себе и своем психическом здоровье, не боятся принимать препараты и обращаться за помощью», — говорит Наталья Степанова.

Дина Меметова, психиатр, КБТ-психотерапевт клиники Mental Health Center, автор телеграм-канала «Страха.нет», добавляет к вышесказанному еще одну предпосылку роста продаж антидепрессантов — ковид, а точнее постковидный симптом. «Мы видим ухудшение психоэмоционального состояния, появление депрессивной симптоматики, и для лечения постковидной депрессии мы назначаем антидепрессанты (c симптомами депрессии после Covid-19 сталкиваются от 21 до 45%. — Прим. The Blueprint). Также была информация, что некоторые препараты, в частности флувоксамин, благоприятно влияют на течение ковида и очень хорошо помогают при лечении пожилых людей, у которых после вируса может развиваться псевдодементная симптоматика. Она хорошо уходит именно на фоне приема антидепрессантов».

Опытом приема антидепрессантов после перенесенного ковида делится журналистка и создательница телеграм-канала FGM Мария Чекалина: «Мне прописали антидепрессанты в июле 2023-го. До этого, в мае, у меня случился третий ковид, который оставил мне потерю обоняния, головные боли, упадок сил и проблемы со сном». Невролог, просто пощупав шею, сказала, что у Марии сильные мышечные спазмы, из-за которых пережимаются сосуды, и кислород через кровь не поступает в нужном объеме к мозгу. Ей выписали миорелаксант — и в первый же день приема головные боли ушли.

«После этого я решила стать сенсеем по расслаблению: ходила на массажи, флоатинг, пилатес и растяжку, уехала в отпуск к морю, чтобы поплавать, но по возвращении в офис, что было уже после окончания курса миорелаксанта, головные боли тоже вернулись, — вспоминает Мария. — Невролог сказала: “У вас нарушена связь тела с мозгом, и любой психоэмоциональный стресс, даже тот, что раньше был нормой, сейчас воспринимается как огромная нагрузка, из-за чего тело зажимается”». Марию протестировали по шкале депрессии и тревоги — обнаружили повышенную тревожность и назначили антидепрессант. «Состояние улучшилось не сразу. До конца лета я отказывалась от встреч с друзьями, потому что разговоры внушали мне чувство тревоги — когда люди просто делились со мной своими проблемами, мой организм воспринимал это как сильную нагрузку. Я была вся как оголенный нерв. Но уже в октябре появилось ощущение, что я возвращаюсь в себя. Я начала с утра пританцовывать, что-то напевать, а раньше на это вообще не было сил, каждый день хотелось просто дожить. Курс я еще не закончила, но опыт приема антидепрессанта оцениваю как суперпозитивный».

Какие бывают антидепрессанты?

«В настоящее время в России (как и в других странах) предпочитают антидепрессанты нового поколения, действие которых направлено на коррекцию баланса моноаминов мозга (серотонина, норадреналина и дофамина) при депрессиях. Эти вещества необходимы для осуществления межклеточных контактов в синапсах. Когда нейромедиаторов недостаточно, нарушается регуляция эмоций и другие психические функции, что приводит к возникновению симптомов депрессии. Поэтому задача антидепрессантов — нормализовать обмен нейромедиаторов», — объясняет врач-психотерапевт высшей категории, ведущий специалист «СМ-Клиника», к.м.н. Татьяна Потапова.

По особенностям действия сейчас выделяют несколько групп антидепрессантов.

Первая — препараты, которые влияют на обратный захват моноаминов. Они делятся на селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), норадреналина и дофамина (СИОЗНД), серотонина и норадреналина (СИОЗСН). В основном в качестве первой линии лечения сейчас назначают СИОЗС (сертралин, флуоксетин, циталопрам и др.), а если они не помогают, то СИОЗСН (венлафаксин, дулоксетин и др.).

Также к этой группе относятся трициклические антидепрессанты — это довольно старые препараты (к ним относится и самый первый антидепрессант, появившийся в 1950-х, — имипрамин). Они влияют на обратный захват всех нейромедиаторов и из-за своей неселективности имеют множество побочных эффектов.

«Препараты из этой группы назначают при разных психических расстройствах. Например, при депрессии, тревожных расстройствах и фобиях, при ОКР. Также препараты назначаются при состояниях, связанных с тяжелым стрессом, например, при посттравматическом стрессовом расстройстве, в том числе комплексной травме, и при ряде других заболеваний», — перечисляет Дина Меметова.

В настоящее время в России (как и в других странах) предпочитают антидепрессанты нового поколения, действие которых направлено на коррекцию баланса моноаминов
при депрессиях

Вторая группа — это препараты, которые препятствуют разрушению моноаминов, или ингибиторы моноаминооксидазы (МАО). «Препараты угнетают фермент МАО, который участвует в расщеплении нейромедиаторов, благодаря чему в синапсах повышается концентрация дофамина, серотонина и норадреналина», — объясняет Татьяна Потапова.

Третья группа — атипичные антидепрессанты. «Это разные по механизму действия препараты, которые влияют на обмен серотонина и норадреналина, но не относятся к СИОЗСН. Лекарства также проявляют сродство к рецепторам других нейромедиаторов, поэтому оказывают дополнительные лечебные свойства: противотревожное, снотворное и т.д. Атипичные антидепрессанты особо эффективны при сочетании депрессии с другими психическими нарушениями», — говорит Потапова.

Кроме того, антидепрессанты могут классифицироваться по влиянию на изменение активности: есть препараты, обладающие седативным эффектом (назначаются пить в вечернее время, чтобы скорректировать сон и успокоить), и препараты, обладающие активизирующим действием (назначаются на утро, чтобы простимулировать человека, особенно если у него выраженная апатия).

Дина Меметова добавляет, что также «есть антидепрессанты с противоболевым эффектом, например, дулоксетин, мы его назначаем в частности при хронической боли. А препараты типа трициклических антидепрессантов мы можем в маленькой дозировке назначать для лечения боли в спине или лечения мигрени. В последнем случае их часто назначают неврологи, а не психиатры».

Как подбирают антидепрессанты?

При выборе препарата врачи (необязательно психиатры, это могут быть также терапевты и неврологи) опираются на клинические рекомендации, в которых зафиксированы алгоритмы назначения препаратов. Так, при лечении депрессии препаратом первого выбора являются СИОЗС (согласно исследованию, опубликованному в академическом журнале Psychiatry MMC, с побочными эффектами от СИОЗС сталкиваются около 38% пациентов, но из всех симптомов только 25% описываются как «тягостные» и «очень тягостные»). Если они не срабатывают, тогда выписывают препараты второй линии — СИОЗСН.

«Однако просто действовать по шаблону специалисты не могут — им приходится учитывать и другие вводные», — отмечает Наталья Степанова. Среди таких факторов: какое расстройство у пациента, был ли у него ранее опыт медикаментозного лечения,
что подошло, а что переносилось плохо, есть ли сопутствующие патологии, для какого расстройства какой антидепрессант показал наибольшую эффективность в исследованиях, соматические особенности и наличие заболеваний у пациента, влияние препаратов на проводимость сердца, аппетит, вес и либидо, планируется ли беременность, хочет ли пациентка, если она недавно родила, сохранить грудное вскармливание — и этими вопросами список не исчерпывается.

Тем не менее Дина Меметова говорит, что часто антидепрессант можно подобрать с первого раза, «особенно если у человека не затяжная или отягощенная другими расстройствами депрессия». Понять это можно примерно через две недели приема, потому что большинство антидепрессантов — это препараты накопительного действия. Если лекарство подошло, у человека уменьшаются симптомы, которые его беспокоили, — так и произошло у Марии Чекалиной.

Однако так быстро облегчить состояние пациента получается не всегда. Особую сложность при подборе антидепрессантов представляют тяжелые резистентные случаи депрессии, тревожных и других расстройств. А также коморбидные, то есть сочетающиеся друг с другом, состояния, — в этом случае, по словам Дины Меметовой, препарат иногда приходится подбирать долго.

Режиссерке Лиане подобрали антидепрессант только с третьего раза. Сначала психиатр поставил диагноз «тревожно-депрессивное расстройство» и назначил пароксетин (напоминаем, что антидепрессанты назначаются индивидуально врачом и на каждого человека влияют по-разному). «Меня очень сильно придавило к земле, я не могла ни о чем думать, состояние было овощное и все время тяжелая голова. Антидепрессант заблокировал какие-то мысли, и это было хорошо, но все равно плохо», — вспоминает она. Потом другой врач заподозрил у нее ОКР и выписал флувоксамин. «Три месяца я его попила, мне кажется, стало только хуже, мне это все не понравилось, и я снова выпала из программы лечения». Третий психиатр диагностировал депрессивное расстройство средней степени тяжести и назначил зоолофт. «В тот момент у меня была сильная ненависть к себе, особенно к своей внешности, выражалось это в том, что я просто не хотела выходить из дома. Было чувство, что я скоро не вынесу пребывания на этой земле. Это сильно разрушило мою трудовую деятельность, дошло до того, что я просто ничего не могла делать. Я ушла в какое-то молчание, мне было трудно общаться с людьми, питание было обрывочное. Зоолофт не поменял глобально мое состояние, но жизнь начала мягко меняться к лучшему. В первые две недели у меня, как это бывает у некоторых людей в начале приема антидепрессантов, ненадолго обострилось состояние. Конкретно у меня это было ОКР, которое я в себе отрицала, — я просто как маньяк складывала вещи и все перелопатила в родительском доме. И еще я перестала переедать, появился здоровый контроль своего питания. Постепенно начали пропадать навязчивые мысли, презрение к себе, просто стало ровное настроение, иногда оно переходило в то, что я уже совсем ничего не чувствую, а надо бы что-то почувствовать, потому что я все-таки делаю кино. Не хватало вот этих дребезжаний внутренних, которые помогали мне творить. Постепенно я все-таки перестала чувствовать себя слишком ровно, переживая всякие жизненные неурядицы, но в целом сильные колебания настроения исчезли, и я научилась получать удовольствие от спокойного течения жизни».

Сколько длится курс приема антидепрессантов?

Продолжительность лечения достаточно индивидуальна и зависит от нескольких факторов: заболевания, его характера течения, склонности к рецидивам. «Например, при впервые возникшем депрессивном эпизоде мы говорим о необходимости продолжения лечения как минимум в течение 6 месяцев. При тревожных расстройствах — не менее года. Продолжительность лечения нужно обязательно обсуждать индивидуально с лечащим врачом», — говорит психиатр Наталья Степанова.

Доктор отмечает, что срок приема препаратов может быть увеличен, если при отмене лечения симптоматика возобновляется. «Если эпизодов было несколько и мы видим тенденцию к хронификации течения, то курс тоже может может быть продолжен. В отечественных клинических рекомендациях есть даже указания, что лечение может длиться 3-5 лет, это достаточно продолжительный период. Обычно это используется в тех случаях, когда депрессивные фазы продолжительны, симптоматика не купируется полноценно».

Как все-таки отменять препарат? 

различить синдром
отмены и рецидив может только доктор,
поэтому сходить
с антидепрессантов самостоятельно категорически не рекомендуется

Главное правило — делать это постепенно и под контролем врача. Дина Меметова говорит, что ее пациенты так же медленно снижают дозировку, как ее наращивали (по четверти или половине таблетки в неделю) и через две-четыре недели полностью сходят с антидепрессанта.

Есть несколько моментов, о которых стоит знать, когда вы отменяете препарат. Первый — это привыкание. «Это связано с нейропластичностью головного мозга, с тем, что мы помогаем рецепторам, связанными нейромедиаторами, нормализуем их передачу, и организм привыкает жить в таком режиме. Привыкание могут вызывать и другие лекарства, например, гастропротекторы, гормоны, нейролептики», — говорит Ермолаева Дарья Юрьевна, нарколог, психиатр, ведущий специалист сети клиник «Семейная».

Второй момент — собственно синдром отмены. «Под воздействием лечения антидепрессантами у нас изменяется количество рецепторов к серотонину, их становится меньше, потому что нет необходимости в большем их количестве, и возникает состояние определенного равновесия. Если мы резко отменяем препарат, то организм не успевает быстро перестроиться и ему не хватает серотонина за счет дефицита именно рецепторов», — объясняет Ермолаева.

При плавном снижении дозировки симптомов может и не быть, но если на фоне отмены антидепрессанта все же появились головокружения, ощущение покалывания в руках, кончиках пальцах, на лице или по телу, сухость во рту, учащенное сердцебиение, слабость, размытая картинка перед глазами, «электрические» разряды по рукам, ногам, телу или в голове, пугаться не стоит. Синдром отмены — это «абсолютно безопасно, но не очень приятно», говорит Дина Меметова. Особенно высоки шансы с ним столкнуться при резком снижении дозировок пароксетина и венлафаксина.

Третий момент — зависимость по аналогии с наркотической. «Синдром зависимости выражается в том, что у человека появляется тяга к повторному приему лекарства, патологическая потребность в нем, препарат начинает занимать первое место в системе его ценностей. Развивается абстинентный синдром, то есть появляется ломка. Синдром зависимости характерен для некоторых психотропных препаратов, в частности это бензодиазепины, тот же феназепам или снотворные, опиоиды, ряд противотревожных препаратов, но антидепрессанты такой зависимости не вызывают», — успокаивает Меметова.

Последний момент — возможность рецидива. «Если ментальное расстройство возвращается, к приему препаратов в дальнейшем придется тоже вернуться», — говорит Наталья Степанова. При этом различить синдром отмены и рецидив может только доктор, поэтому сходить с антидепрессантов самостоятельно категорически не рекомендуется.

Нужно ли бояться антидепрессантов?

антидепрессанты не привносят в организм дополнительный серотонин или дофамин, они лишь восстанавливают индивидуальный уровень до индивидуальной нормы. А наркотики стимулируют дополнительный выброс этих веществ или сами привносят в нервную систему эти вещества

Есть несколько распространенных страхов, связанных с приемом антидепрессантов. Во-первых, это страх, что препарат придется пить всю жизнь. Как мы писали выше, обычно антидепрессанты выписывают не дольше, чем на год. В тяжелых случаях — обычно не более 5 лет.

Во-вторых, это страх, что антидепрессанты изменят личность и мышление. Врачи уверяют, что они не оказывают такого действия, в отличие от старых нейролептиков, которые действительно могли сделать из человека «овоща», потому что сильно его седировали.

«Еще некоторые люди полагают, что эффект антидепрессантов похож на эффект наркотиков — и те, и те могут повысить настроение и влияют на уровень серотонина и дофамина. Но разница в том, что антидепрессанты не привносят в организм дополнительный серотонин или дофамин, они лишь восстанавливают индивидуальный уровень до индивидуальной нормы. А наркотики стимулируют дополнительный выброс этих веществ в нервной системе. Зависимость от наркотиков меняет личность человека, а антидепрессанты этого не делают», — комментирует Дина Меметова.

Следующий страх — что человек станет хуже выглядеть, например, наберет вес или у него выпадут волосы. Такое действительно часто происходило, пока на рынке были только трициклические антидепрессанты — у них есть такие побочные эффекты, но современные препараты ими не обладают.

Более тонкий момент с либидо. Антидепрессанты, в том числе СИОЗС и СИОЗСН, могут на него влиять, причем по-разному. Например, если у человека либидо было снижено в связи с тревогой или депрессией, то оно может восстановиться на фоне приема антидепрессантов, потому что симптомы депрессии уходят. Или либидо может снизиться на фоне приема антидепрессантов, но через два месяца оно снова станет нормальным. Или либидо снизится на весь срок приема препаратов, но после отмены восстановится. Если этот вопрос пациента беспокоит, врач может заменить антидепрессант на те, которые не оказывают сильного негативного влияния на либидо, или поделиться лайфхаками, как его сохранить без смены препарата. Так, можно сочетать антидепрессант с бупропионом (атипичным антидепрессантом, которого, правда, в России нет), сделать перерыв в приеме лекарства за день до секса (стоит обсудить с врачом, это не всегда возможно), а женщинам просто увеличить физическую активность, потому что она положительно влияет на либидо.

А можно все-таки как-нибудь без антидепрессантов? 

Если вам их не назначали, то нужно, потому что починить они могут только то, что было сломано. В остальных случая для ответа на вопрос Наталья Степанова предлагает вспомнить современную концепцию биопсихосоциальной модели, утверждающей, что для развития заболевания требуется сложное взаимодействие различных факторов. «Биологические факторы — это та самая генетика, анатомия и особенности физиологии. Именно здесь используются антидепрессанты, непосредственно влияющие на обмен нейромедиаторов в головном мозге. Психологические факторы — особенности мышления, взглядов, установки и склад личности человека — с этой сферой хорошо работает психотерапия и ее, конечно, очень важно подключать. Ведь депрессия или тревожное расстройство могут пройти, а склонность к самокритике, трудоголизму, использованию не самых здоровых стратегий (например, употребление алкоголя и наркотиков) для расслабления и снятия напряжения сохранится. Уже эти вещи, в свою очередь, могут значительно увеличивать риск рецидива. Наконец, социальные факторы — условия жизни, уровень достатка, безопасность или большое количество стресса, увольнение и разводы — здесь приходится работать со средой и окружением, подыскивать комфортную работу и уходить из тех отношений, в которых плохо. Только совместная работа над несколькими компонентами может привести к излечению и стабильному состоянию, и антидепрессанты вносят в это большой вклад, и хотя он не равен 100%, избегать их применения не нужно. Без показаний препараты не назначаются».

Дина Меметова добавляет, что если у человека депрессивное или тревожное расстройство легкой степени, то первой линией помощи является психотерапия. Препараты выписывают, если диагностировано расстройство средней или тяжелой степени — иногда в сочетании с психотерапией. «Самый лучший и эффективный вариант лечения — не монотерапия антидепрессантами, а их комбинация с психотерапией. Потому что меняет жизнь именно психотерапия, а не антидепрессанты. Они — такая подушка безопасности или трамплин, с которого можно оттолкнуться, чтобы что-то поменять в жизни», — говорит психиатр.