Пилюля для мужчин
Минувшим летом была успешно завершена первая фаза клинических исследований мужского негормонального контрацептива YCT-529. The Blueprint разбирается, почему мужская фармконтрацепция так отстает от женской, зачем ей быть негормональной и наступит ли когда-то гендерное равенство в пилюле.
(1)
→
(2)
→
(3)
→
(4)
→
(5)
→
(6)
→
(7)
Из чего же сделаны наши мальчишки
(с)
Чтобы разобраться в методах мужской контрацепции, нужно немного вспомнить про то, как мужское тело производит половые клетки — сперматозоиды. Устройство мужской репродуктивной системы довольно просто, и именно в нем кроется ключ к пониманию, какие варианты контрацепции возможны.
С точки зрения физиологии все начинается в яичках. Там непрерывно образуются сперматозоиды — самые быстро делящиеся клетки организма. Сперматозоидов очень много и делятся они даже быстрее, чем раковые клетки. Мужчина производит до тысячи сперматозоидов каждую секунду, а их число в одном миллилитре спермы — миллионы. В этом состоит большая разница с женскими половыми клетками — яйцеклетками. Их запас закладывается единожды, когда женщина находится в утробе своей матери, и после этого только расходуется.
Сперматозоиды созревают в придатках яичка, после чего транспортируются по семявыносящим протокам и смешиваются с секретами предстательной железы и семенных пузырьков, образуя сперму. При половом акте эти миллионы сперматозоидов устремляются к яйцеклетке, и происходит зачатие ребенка.
Таким образом, контрацепция у мужчин логически сводится к трем вариантам вмешательства. Первый — механический барьер, то есть презерватив или прерванный половой акт. Оба метода в теории работают, а на практике зависят от фактической аккуратности применения. Второй подход — хирургический: вазэктомия, когда семявыносящие протоки пресекаются, и созревающая сперма теряет возможность покидать яички. Этот метод очень надежный (беременность может наступить только в 1% случаев в первые полгода-год после операции на «остаточных» сперматозоидах), но практически необратимый (для восстановления проходимости протоков требуется дорогая и сложная операция), так что идут на него только те, кто твердо решил больше не иметь детей.
В самой по себе возможности фармакологической контрацепции для мужчин нет ничего нового — такие препараты существуют, но они не одобрены к применению
И наконец, третий уровень — фармакологический, то есть попытки повлиять на сам процесс образования сперматозоидов. В самой по себе возможности фармакологической контрацепции для мужчин нет ничего нового — такие препараты существуют, но они не одобрены к применению, потому что они не удовлетворяют трем основным принципам — действенности, безопасности и обратимости. При этом в отличие от женских контрацептивов, которые чаще всего работают через гормоны, в мужской физиологии есть иные мишени: белки, без которых сперматозоиды не могут дозреть или нормально функционировать. Такие подходы объединяют под зонтиком негормональной контрацепции. О пилюле для мужчин мы сегодня и поговорим.
(1)
→
(2)
→
(3)
→
(4)
→
(5)
→
(6)
→
(7)
Почти получилось с первого раза
И начнем с того, почему все-таки это негормональная контрацепция. Ведь самым очевидным, по аналогии с регулировкой женских гормонов для контрацепции, кажется регулировка уровня тестостерона, но с ней не так все просто.
«При введении препарата тестостерона в организме возникает отрицательная обратная связь, то есть выработка своего собственного тестостерона снижается, что угнетает сперматогенез. Если неправильно подобрать дозировку, длительность, не следить за показателями спермограммы при гормональной терапии, мы можем столкнуться с невозвратным угнетением клеток сперматогенеза, что будет являться необратимой контрацепцией. Именно поэтому важно, если уж мужчина решил применять их в рамках спортивного интереса, чтобы это было под присмотром уролога или эндокринолога», — поясняет уролог Керим Пыгамов, руководитель Community Clinic.
Именно по этой причине одна за другой оказывались неудачными попытки вывести на рынок гормональные контрацептивы, которые ученые неустанно ищут уже 50 лет. Одно из самых больших исследований провели в 1978-1980 годах в Китае на 8000 мужчинах. Препарат госсипол был похож на заместительную тестостероновую терапию: он заменял собой тестостерон и подавлял его выработку. Однако выяснилось, что у части мужчин бесплодие оказалось необратимым, а также начинался опасный недостаток калия в организме. Поэтому испытание было остановлено.
История негормональной мужской контрацепции тоже уже довольно долгая, и начиналась она на очень высокой ноте. В 1950-е годы биохимики из Нью-Йорка исследовали на мышах противоглистное средство WIN-18446. Лекарство оказалось бесполезным против паразитов, но выявился неожиданный эффект: самцы мышей переставали производить сперматозоиды. При прекращении приема сперматогенез полностью восстанавливался. Это выглядело как идеальный, безопасный и обратимый контрацептив.
Чтобы проверить действие на людях, исследователи провели испытания в мужской тюрьме штата Орегон — практика, сегодня этически неприемлемая и регуляторно запрещенная для фармкомпаний, но обычная для того времени. Несколько десятков добровольцев принимали WIN-18446 несколько месяцев. Результаты были впечатляющими: сперматогенез падал до нуля, побочных эффектов не наблюдалось, а после отмены препарата фертильность возвращалась. На первый взгляд открытие сулило революцию.
К счастью (или к несчастью) один важный побочный эффект удалось обнаружить прямо в этом тюремном испытании. Один из заключенных тайком раздобыл виски и выпил его, продолжая курс WIN-18446. Вместо опьянения он испытал тяжелейшее отравление: пот, тахикардию, тошноту, головную боль, словно мгновенное похмелье. Механизм отравления быстро выяснился: препарат блокирует фермент альдегиддегидрогеназу (ALDH), необходимую для образования ретиноевой кислоты (ключевого фактора созревания сперматозоидов), а еще одна ее функция — переработка алкоголя в печени. На первой стадии спирт превращается в токсичный ацетальдегид, а на второй именно ALDH перерабатывает его в безопасный ацетат, который выводится с мочой. Люди с дефектом выработки ALDH как раз страдают более тяжелым похмельем, а полная блокировка его выработки WIN-18446 может даже привести к смерти при условии употребления достаточно большого количества алкоголя. Когда ученые осознали это, судьба препарата была решена. Теоретически мужчины могли бы просто отказаться от спиртного, но на практике это нереалистично.
История WIN-18446 остается символом «почти свершившегося чуда». Это был первый по-настоящему эффективный и обратимый мужской контрацептив, который оказался непригоден из-за единственного, но фатального недостатка — несовместимости с алкоголем. Именно поэтому уже более полувека повторяется шутка: «мужская пилюля появится через пять лет» — и так снова и снова (если вы владеет английским, можете послушать увлекательный и ироничный подкаст Института истории науки на эту тему).
Несмотря на это исследования неутомимых ученых продолжаются. Научные работы о клинических и доклинических испытаниях пилюли для мужчин публикуются регулярно, а в 2025 году на эту тему вышла целая книжка виднейших международных экспертов. Вот и совсем недавно появилась обнадеживающая новость о негормональной (то есть теоретически более безопасной) контрацепции.
уже более полувека повторяется шутка: «мужская пилюля появится через пять лет»
(1)
→
(2)
→
(3)
→
(4)
→
(5)
→
(6)
→
(7)
Еще одна попытка
Исследователи из компании YourChoice Therapeutics сообщили об успешном завершении пилотных клинических испытаний препарата YCT-529 фазы 1a (исследование опубликовано в журнале Communications Medicine). В доклинических испытаниях он оказался эффективным и безопасным контрацептивом для мышей и обезьян. Форма препарата — таблетка для ежедневного приема, а мишень, в которую он бьет, та же, что и у старенького WIN-18446 — образование ретиноевой кислоты (но тут альдегиддегидрогеназа не участвует). Препарат блокирует его, а без ретиноевой кислоты не происходит образование сперматозоидов.
По регуляторным правилам в фармакологии, первая фаза испытаний, о которой и говорится в свежей статье, проводится на здоровых добровольцах и изучает только безопасность препарата, ничего не говоря о его эффективности. Ученые давали препарат 16 мужчинам в возрасте 32–59 лет с индексом массы тела 21,9–31,1 (в этот диапазон входят показатели от нормального до предожирения), которые прошли механическую стерилизацию с помощью вазэктомии. Кстати, во время приема препарата их просили воздержаться от употребления грейпфрутового сока (это обычное требование при приеме лекарств, он может затруднять их расщепление и вызывать передозировку), других лекарственных средств и алкоголя (хотя судя по механизму действия, есть все основания полагать, что проблем со взаимодействием с алкоголем быть не должно)! Им назначали YCT-529 однократно перорально в дозах 10, 30, 90 или 180 миллиграмм натощак с плацебо-контролем, а также 30 миллиграммов после приема пищи без плацебо-контроля, чтобы выяснить ее возможное влияние на фармакокинетику.
Никаких тяжелых или вызывающих опасение эффектов зарегистрировано не было, в норме оказались основные показатели в анализах мочи и крови, а также настроение и половое влечение. Теперь исследователи перешли ко второй фазе, где волонтеры уже не стерилизованы, и в процессе приема будет оцениваться их спермограмма, то есть фактическая эффективность контрацепции. Но успешность механизма контрацепции не так очевидна, как этого хотелось бы.
«Учитывая, что препарат блокирует рецепторы альфа-ретиноевой кислоты (по факту это витамин А), то интересно, не будет ли поступление этого витамина извне восстанавливать выработку сперматозоидов? Тогда нужно будет исключить поступление его с пищей, а это уже ограничение», — задается вопросом Пыгамов.
Он также отмечает, что исследование пока ограничено белыми американцами и неочевидно, воспроизведется ли оно на людях африканского или азиатского происхождения, а примеры невоспроизводимости результатов в такой ситуации известны.
«В негормональных контрацептивах нет чего-то радикально нового, эти исследования проводились с середины XX века, и переход к клиническим испытаниям в последние десятилетия вполне понятен. Конечно, в отечественном контексте гормональная контрацепция традиционно воспринимается несколько настороженно (а в последнее время — и в США). Так что негормональный статус препарата может дать ему определенное преимущество на рынке», — подытожил профессор исторического факультета НИУ ВШЭ Павел Васильев.
исторически сложившаяся практика подразумевает куда большую требовательность к мужским контрацептивам, чем к женским
(1)
→
(2)
→
(3)
→
(4)
→
(5)
→
(6)
→
(7)
Нужны ли мужские контрацептивы?
«Интерес к мужской контрацепции был всегда, и эта работа — очередное доказательство, — напоминает Керим Пыгамов. — Видите, какое внимание к нему — изучается пока только гипотеза и сектор безопасности, а мы уже обсуждаем его глобальное значение».
Но исторически сложившаяся практика подразумевает куда большую требовательность к мужским контрацептивам, чем к женским. Когда в 1950 году появилась женская пилюля, ее побочные эффекты сравнивали (некоторые так делают до сих пор) с влиянием беременности на здоровье так, будто беременность — это такая неконтролируемо проявляющаяся болезнь вроде рака. А эффекты эти были такими суровыми, что, по мнению многих экспертов, та самая пилюля из второй половины XX века не прошла бы клинические испытания и не получила бы одобрения по стандартам века XXI.
Как работает сравнение с беременностью? Например, даже несмотря на то, что женские контрацептивы прошли большой путь и стали куда более безопасными, их прием до сих пор увеличивает вероятностью тромбообразования. Но беременность увеличивает эту же вероятность гораздо сильнее, поэтому побочные эффекты таблеток признаются оправданным риском.
Побочные эффекты самых первых таблеток в 60-х годах были еще тяжелее — высокое кровяное давление, перепады настроения (вплоть до депрессии и некоторых задокументированных случаев суицида), вагинальные кровотечения и даже инсульты — и все это считалось приемлемым на фоне риска беременности. Действительно, если рассуждать в этой логике, существует риск умереть в родах, а необходимость носить, рожать и растить нежеланного ребенка может привести и к депрессии, и к суициду... Но беременность — это не болезнь, и в ее начале участвуют два человека. Тем не менее репродуктивное и социальное неравноправие в деле контрацепции до сих пор видно в полный рост.
Психологи и психиатры (а также сами женщины, конечно) указывали на связь пилюли и депрессии еще с 60-х годов, однако широкая медицинская общественность признала масштаб этого влияния лишь в 2016 году, когда вышло методологически безукоризненное датское исследование (такое возможно только в Дании, где есть национальный медицинский регистр), которое на статистике более миллиона женщин показывает рост депрессий у принимающих пилюли. В зависимости от типа контрацептива вероятность наступления депрессии увеличивается на 20-30%, а у подростков — на 80%. И даже в этом случае нашлись комментаторы-ученые, которые сказали, что «не все так однозначно» и «нужны дополнительные исследования, а вдруг это только у датчанок», — видимо, так сильно пугает перспектива того, что женщины откажутся от предохранения и вернут этот мяч на поле мужчин.
в 2016 году испытания мужского гормонального контрацептива были остановлены из-за отмеченных испытуемыми побочных эффектов — появления акне и... перепадов настроения!
Отказ полноценно признать влияние женских гормональных контрацептивов на настроение является столь вопиющим, что знаменитая историк науки Наоми Орескес в своей книге «Зачем доверять науке» рассматривает его в качестве научного провала наряду с евгеникой. Она напоминает, что в 2016 году испытания мужского гормонального контрацептива (эффективно снижавшего активность сперматозоидов) были остановлены из-за отмеченных испытуемыми побочных эффектов — появления акне и... перепадов настроения!
Однако эту ситуация продолжают оправдывать все той же логикой. Мужчины не беременеют и, следовательно, не страдают от осложнений беременности. Таким образом, согласно анализу затрат и выгод, мужские контрацептивы фактически не должны иметь побочных эффектов. Даже незначительное повышение риска, скажем, образования тромбов или депрессии, обречет мужской контрацептив на провал, как это произошло с резким, потенциально фатальным взаимодействием с алкоголем.
Сегодня некоторые опросы показывают, что до половины мужчин готовы принимать противозачаточную таблетку, а их партнерши — доверить им контрацепцию (хотя эти цифры отличаются в зависимости от страны — например, в Индонезии на таблетку готовы всего треть мужчин, а в Германии и Бразилии — две трети). Тем не менее разговор о мужской и женской контрацепции — это дискуссия не столько о биологии, сколько о биополитике, замечает преподаватель Института медиа НИУ ВШЭ кандидат политических наук Илья Стахеев.
«Как писал Мишель Фуко, власть работает через “биополитическое управление”, то есть через регулирование жизни, тел и репродукции. Женская контрацепция в форме таблетки исторически встроилась в систему контроля над женским телом: она стала инструментом дисциплины, но и одновременно средством эмансипации. Женщина получила возможность планировать материнство, но вместе с этим постоянную фармакологическую нагрузку и ответственность за “правильный” выбор.
Мужская контрацепция никогда не получала сопоставимого развития именно потому, что биополитическая логика иначе распределяет ответственность. Мужское тело в культуре модерна оказалось не телом дисциплины, а телом власти и действия. Общество было готово требовать “заботы о себе” от женщины: оральные контрацептивы требуют ежедневного приема гормональных препаратов, ведения календарей, визитов к врачу. Мужчине же предлагалась другая форма “заботы о себе”, не фармакологическая, а через контроль и распоряжение: презерватив, отказ, воздержание, даже насилие или манипуляции — например, обещать прервать акт в нужный момент или вообще не думать о последствиях», — замечает Стахеев.
«Есть и чисто экономические интерпретации, которые подчеркивают, что успешная разработка сравнительно безопасной и эффективной гормональной контрацепции для женщин задала слишком высокую планку для выхода на рынок и сделала невыгодными инвестиции в исследования аналогичных препаратов для мужчин», — добавляет Павел Васильев.
мужская контрацепция продолжает существовать в логике, которая лучше всего описывается стишком из нашей юности: «наше дело — не рожать: сунул-вынул — и бежать»"
Так что, возможно, барьер к созданию пилюли для мужчин лежит не в плоскости химии или медицины, а в социальных или даже политических аспектах устройства общества: нравится нам это или нет, по-разному воспринимается и семейная нагрузка на мужчину и женщину, и их роль в принятии решений о зачатии.
«Пилюля для мужчины подрывала бы сами гендерные механизмы биополитики: она сделала бы мужское тело дисциплинарным в той же степени, что женское. А современное общество, даже с его риторикой равенства, пока явно не готово к такому симметричному перевороту. Поэтому мужская контрацепция продолжает существовать в логике, которая лучше всего описывается стишком из нашей юности: “наше дело — не рожать: сунул-вынул — и бежать”», — полагает Стахеев.
Павел Васильев более оптимистичен. «Глобально разработка новых эффективных и безопасных форм контрацепции для мужчин вписывается в тренд дальнейшего разделения сексуальности и репродукции, который оформился во второй половине XX века и во многом противоречит тому, что было в человеческой истории до этого. Логично также предположить, что это приведет к появлению новых мужских идентичностей (и кризису старых), а также в значительной степени трансформирует романтические и сексуальные отношения. При этом необходимость в барьерной контрацепции сохранится в том числе для предотвращения заболеваний, передающихся половым путем», — считает он.
