Раз и навсегда
ИЛЛЮСТРАЦИЯ:
АНЯ ЛЮБИМЦЕВА
В России фиксируют рекордное количество женских стерилизаций впервые за последние 16 лет, но несмотря на это вокруг этого метода контрацепции все еще много мифов. Почему женщины вообще решаются на столь радикальный шаг, почему стерилизацию хотят запретить и какие есть альтернативы? Ответы на эти вопросы Анастасия Сперанская попробовала найти вместе с врачами-гинекологами и теми, кто сделал стерилизацию.
«Я всегда любила детей, но никогда не хотела иметь большую семью, — рассказывает Вера Зобачева, юрист в коммерческом отделе транспортной компании. — За месяц до совершеннолетия я забеременела старшей дочкой. Мой молодой человек повел себя мужественно, и мы объединились в семью. Через два с небольшим года — вторая беременность. Я решила оставить ребенка, хоть семья мужа и настаивала на обратном». Однажды в женской консультации Вере на глаза попался плакат с информацией о стерилизации. «Вот тогда я подумала, что это выход из ситуации: больше двух детей мы с мужем не хотели, да и первые роды были непростые. Во второй раз врачи тоже сделали кесарево — и заодно стерилизацию. Мне был 21 год».
Стерилизацию, то есть операцию по созданию искусственной непроходимости маточных труб с целью контрацепции, Вере сделали еще в нулевых. Тогда количество таких процедур впервые достигло рекордных значений: за 2006 год было сделано 17 тысяч операций. Затем статистика слегка пошла на спад, а в 2022 году в Росстате зафиксировали новый скачок — 15 тысяч операций. И это при том, что просто так стерилизацию не сделать: по закону ее могут одобрить либо женщинам старше 35 лет или имеющим двух и более детей, либо провести по медицинским показаниям (среди них, например, туберкулез, пороки сердца и тяжелые психические расстройства). Для мужской стерилизации — вазэктомии — условия те же. Тем не менее в Госдуме забили тревогу, и в январе этого года Виталий Милонов предложил сделать женскую стерилизацию возможной только при угрозе для жизни, а мужскую запретить полностью (точной статистики по ней нет, но общее число мужчин, сделавших вазэктомию, в России оценивается в сотых долях процента).
Мировая практика
На вопрос, почему в последние годы все больше женщин выбирают столь радикальный метод контрацепции, у врачей-гинекологов один ответ: выросла осведомленность населения обо всех возможных способах избежать нежелательной беременности. «Мы же не только лечим женщин, но еще и помогаем осведомлять население о вариантах контрацепции с целью снижения количества абортов, — признается Дарья Слепцова, врач — гинеколог-хирург „Клиники Фомина“. — Акцентирую свое внимание — любая контрацепция, даже экстренная, лучше, чем аборт. И эта тема является одной из приоритетных в акушерско-гинекологической службе, так как аборты в том числе еще и тесно связаны с материнской смертностью». К слову, одновременно с ростом числа стерилизаций в России и правда уменьшилось число абортов: еще в 2010 году фиксировали почти 1,186 миллиона, а в 2022-м — примерно 504 тысячи.
Тому, почему ее хотят запретить, врачи тоже находят логическое объяснение. На данный момент не достигнут естественный прирост населения — когда рождаемость превышает смертность. По данным Росстата «Естественное движение населения Российской Федерации», в 2021 году родилось — 1 398 253, в 2022 году — 1 304 087. Естественная убыль за 2022 год — 594 557 (за 2021 год — 1 043 341). Для сравнения, родившихся в 1970 году — 1 903 713, естественный прирост — 772 530. А вот данные за 1990 год: родившихся — 1 988 858, естественный прирост — 332 865. После 1990 года естественный прирост был отрицательным, то есть регистрируется убыль населения.
К тому же значительно вырос возраст рождения первого ребенка — если в 2007-м его рожали в 20-22 года, а в 2017-м — в 23-25, то по данным 2022 года возраст сместился до 26-28 лет. А возраст рождения второго ребенка смещается ближе к 32 годам. «Соответственно, процент тех, кто задумается о ребенке в 35 лет, тоже велик, — говорит Ирина Кожарина, акушер-гинеколог клиники DocMed ЭКО. Олег Орлов, к.м.н., гинеколог-хирург, онкогинеколог, заведующий гинекологическим отделом клинического госпиталя MD Group, также отмечает, что среди его пациенток есть немало тех, кто родил после 35 лет: «Это не критичный возраст для планирования беременности, хоть и большинство все-таки решает свои репродуктивные планы в более раннем возрасте».
В других странах и женская стерилизация, и вазэктомия довольно распространены. «По данным AVSC International, около 166 миллионов женщин в мире предохраняются от нежелательной беременности, используя добровольную хирургическую стерилизацию, — продолжает Дарья Слепцова. — Наиболее высокий показатель в США — там около 30% семейных пар выбирают этот метод. Он занимает второе место из самых популярных способов контрацепции среди остальных возможных. В Нидерландах этот метод выбирают до 25%, в Дании до 14%». Для сравнения, вазэктомию ежегодно делает 33 миллиона женатых мужчин во всем мире: в частности, примерно 20 000 в Великобритании и более 500 000 в США.
Во время подготовки этого материала Дарья находилась на стажировке во Франции и от коллег из Индии и Мексики узнала, что там стерилизация — один из самых распространенных методов контрацепции. «В период с 1992 по 2016 год в Индии стерилизация оставалась доминирующим методом контрацепции среди женщин, — подтверждает Ирина Кожарина. — Это связано прежде всего с экономической выгодой — ведь платишь за контрацепцию один раз большим чеком. И прощай контроль приема препаратов, прощай затраты на постоянную и экстренную контрацепцию и процедуру прерывания незапланированной беременности и консультации гинеколога».
Впрочем, в Индии к стерилизации особое отношение — долгое время она носила принудительный характер: чтобы снизить уровень рождаемости, в сельских районах страны в 1970-е устраивали облавы для проведения насильственной стерилизации сперва мужчин, а потом и женщин. А уже позже в обмен на операцию предлагали денежные выплаты, в 2010-х в качестве вознаграждения давали автомобиль Tata Nano. В целом за последние 20 лет принудительной стерилизации подвергались женщины из 35 стран по всему миру. В России по закону принудительная стерилизация допускается только в случае признания человека недееспособным и с разрешения опекуна. Но что насчет добровольной?
Мужское vs женское
«Стерилизация и у женщин, и у мужчин заключается в целенаправленном, преднамеренном нарушении пути, по которому передвигаются половые клетки, — подсказывает Ирина Кожарина. — У женщин происходит овуляция — выход яйцеклетки из яичника, которая захватывается ворсинками (фимбриями) маточных труб. В ней яйцеклетка ждет оплодотворения сперматозоидом, после чего мигрирует в полость матки и имплантируется. У мужчин сперматозоиды вырабатываются в семенных канальцах яичка, а сперма движется через семявыносящие протоки, покидая организм. Задача стерилизации — убрать „дороги“ и само „место встречи“ половых клеток».
У женщин для этого либо перевязывают или пересекают маточные трубы, либо удаляют их полностью или частично. Иногда врачи нарушают проходимость путем коагуляции, наложения клипс или фиксаторов. «Женская хирургическая стерилизация на сегодняшний день чаще всего выполняется лапароскопическим методом — то есть через небольшие проколы, под общим наркозом, — говорит Марлен Овакимян, к.м.н., гинеколог-хирург многопрофильного клинического центра Real Clinic. — У мужчин стерилизация достаточно часто проводится под местной анестезией, поскольку данная манипуляция (перевязка семенных канатиков) немного проще, чем у женщин».
Подготовка к операции у женщин и мужчин тоже отличается. Женщинам нужно сдать следующие анализы: общий анализ крови, биохимию, анализ мочи, коагулограмму (показатель свертываемости крови), анализ на группу крови и резус-фактор, госпитальный комплекс (туда входят ВИЧ, гепатит B, C, сифилис), кардиограмму, УЗИ вен нижних конечностей. «У мужчин подготовка немного проще — предусмотрен стандартный набор анализов, необходимый перед госпитализацией», — добавляет Марлен Овакимян. Еще одно важное сравнение: в отличие от мужской женская стерилизация полностью необратима. «Выделяются попытки позже восстановить проходимость маточных труб — также хирургическим путем, — но положительных результатов таких операций крайне мало, к тому же есть высокий риск трубной беременности», — предупреждает Марлен Овакимян. Вазэктомия в общем смысле тоже считается необратимой, но тем не менее вазо-вазоанастомоз (сшивание пересеченных концов семявыносящего протока) проводится чаще. «Успех зависит от времени, прошедшего после вазэктомии, и составляет 50-70%, если от момента операции прошло не более трех лет», — подсказывает уролог клиники DocMed ЭКО Павел Низин.
Тем не менее количество мужчин, решающихся на вазэктомию в России, практически равно нулю. Как отмечает Александра Семенова, акушер-гинеколог, работающая в государственной женской консультации в Свердловской области, мужская стерилизация всегда должна быть рассмотрена в паре как один из менее травматичных методов контрацепции. «Особенно если мы исключили все остальные методы — таблетки, спирали, презервативы, — говорит врач. — Потому что мужская стерилизация исключает общий наркоз и „вхождение“ в живот, который может иметь последствия в виде операционных осложнений и спаечной болезни спустя годы. Я видела много пар, где как метод контрацепции была выбрана добровольная хирургическая стерилизация, но ни одной пары, где выбрали бы именно мужскую стерилизацию».
Формулировки и отговорки
В России стерилизацию пока еще можно сделать по ОМС — то есть бесплатно. «Нужно обратиться в женскую консультацию, к которой вы прикреплены, а потом написать письменное заявление о желании провести операцию, — говорит Александра Семенова. — Добровольная хирургическая стерилизация относится к плановой операции, и сроки ожидания по ОМС не должны превышать двух месяцев». Тем не менее путь этот может быть куда более тернист. Анастасия В. из Москвы (имя героини изменено) обратилась в районную женскую консультацию сразу после того, как ей исполнилось 35 лет. «Мы живем вдвоем с дочкой, я одна плачу ипотеку, лишних денежных средств у меня нет, — рассказывает Анастасия. — Ну и самое главное, я больше никогда в жизни не хочу иметь детей». Сначала Анастасии отказали, указывая на то, что в законе сказано «старше 35 лет», а ей ровно 35, потом заведующие утверждали, что операция разрешена только при наличии двух детей и с определенного возраста.
Пройдя все круги бюрократического ада, Анастасия все-таки добилась разрешения на операцию. За точной формулировкой закона ей пришлось обращаться к юристам, и мы сделали то же самое. «Проведение медицинской стерилизации по собственному желанию человека, в соответствии со статьей 57 Федерального закона № 323-ФЗ „Об основах охраны здоровья граждан в РФ“, возможно в двух случаях, — говорит юрист из Москвы Алена Васадзе. — В случае отсутствия медицинских показаний гражданин должен быть старше 35 лет или иметь двух детей, а также ему необходимо написать заявление в свободной форме. При наличии же медицинских показаний достаточно подписать информированное добровольное согласие. При этом такое согласие придется подписать и в первом случае согласно ст. 20 вышеупомянутого закона, так как оно является „необходимым предварительным условием медицинского вмешательства“». Интересно и то, что формулировка «старше 35 лет» в законе появилась в 2011 году, а раньше указывали возраст «не моложе 35 лет», что, по сути, теперь означает для женщин плюс один год ожидания операции.
Анастасии пришлось столкнуться и со стигматизацией вокруг этой процедуры — в той же женской консультации. «В первую очередь говорили: «Ты чего, вдруг еще захочешь деток? А вдруг встретишь мужика, который захочет?». Гинеколог в районной женской консультации пыталась отговорить с теми же формулировками, заведующая отделения, когда отказывала по возрасту, довольно грубо пыталась меня вразумить: «Да захочешь ты еще детей, не дури». Веру Зобачеву, сделавшую стерилизацию в 21 год, тоже пытались запугать: «Говорили, что я еще молода и вдруг еще захочу ребенка, что один из моих детей может умереть и мне захочется восполнить эту утрату». Количество российских женщин, пожалевших о проделанной операции, неизвестно, но есть исследование, указывающее на то, что после 30 лет процент тех, кто может передумать, значительно снижается.
К тому же даже стерилизованная женщина впоследствии может иметь детей — посредством ЭКО. Для этого перед проведением стерилизации можно провести забор половых клеток (яйцеклеток или сперматозоидов) для заморозки. «При современных возможностях вспомогательной репродуктивной технологии и большом числе клиник ЭКО пациентка может решить возникшую проблему и завести ребенка», — добавляет Олег Орлов.
Загадочные последствия
Восстановление после стерилизации происходит быстро и довольно стандартно. «Если нет послеоперационных осложнений (кровотечения или воспаления), активность пациентки, как правило, восстанавливается в этот же день, — говорит Дарья Слепцова. — Редко могут беспокоить небольшие боли в области послеоперационных швов. Единственное, что врач вам точно не разрешит делать после операции, так это бежать марафон или поднимать штангу. Оставим физическую активность и половую жизнь на две недели — организму нужны максимальный отдых и восстановление». Дарья также отмечает, что после лапароскопической операции контрацептивный эффект наступает сразу, но если хирург проводил гистероскопическую операцию (с помощью специального прибора, вводимого в матку через влагалище), через три месяца рекомендовано проверить маточные трубы на проходимость, а до этого предохраняться иными способами.
По словам акушера-гинеколога Александры Семеновой из Свердловской области, несмотря на то, что все больше женщин стали интересоваться разными методами контрацепции, последствия стерилизации для организма для многих остаются загадкой. «Часто женщины не понимают весь процесс, думают, что это как-то скажется на их здоровье — что они потолстеют, пропадет либидо или что-то подобное. Мужчины же вообще думают, что „там все вырежут и женщина перестанет быть женщиной“». С такими вопросами к врачу приходят многие семейные пары. Анастасия В. тоже отмечает, что о женской стерилизации в ее окружении не знал никто: «Я просто поражаюсь глупости людей, которые считают, что мне удалили женские половые органы. Удалили органы, блин!»
После стерилизации в жизни женщины в физиологическом плане ничего не меняется — сохраняются и овуляция, и менструация. «Если не знать, что была стерилизация, женщина никогда не догадается об этом ни по каким признакам или изменениям в организме», — говорит Марлен Овакимян. Дарья Слепцова также добавляет, что стерилизация никак не влияет на либидо, а иногда она даже повышает степень сексуального удовлетворения, так как отсутствует беспокойство о возможной беременности. Помимо этого есть исследования, указывающие на то, что стерилизация снижает вероятность развития рака яичников и эндометрия.
«Стерилизация не приближает и не отдаляет момент наступления менопаузы, — продолжает Ирина Кожарина. — Вообще много мифов, что контрацепция как-то может повлиять на менопаузу — некоторые утверждают, что она отдаляется, другие, наоборот, говорят, что контрацепция (особенно КОК) приближает климакс». Нет, это работает по-другому. Девочка рождается с уже заложенным овариальным резервом, то есть количеством яйцеклеток. Во время приема таблеток (контрацептивов) фолликулы все равно расходуются, не проходя полные этапы развития. Стерилизация же вообще никак не затрагивает яичники и менструальный цикл».
И все же врачи напоминают, что эта операция необратима — стоит как следует подумать перед тем, как на нее решиться. Анастасия В. резюмирует: «Призываю женщин сначала проконсультироваться с врачами, сходить к психологу, пообщаться с друзьями, родными и близкими. И только потом делать то, что задумали».
Богатый выбор
При всех сопутствующих сложностях стерилизация — пожалуй, один из самых надежных методов контрацепции. Но, как и все остальные, не идеальный. «Вероятность наступления беременности меньше 1% — при вазэктомии 0,15%, при стерилизации женщины 0,5%, — говорит Ирина Кожарина. — Но в таких случаях чаще возникает внематочная беременность, например, если произошла неполная закупорка маточных труб». Перед проведением стерилизации врач обязан предупредить пациентку об этой вероятности, а также о том, что контрацепция нужна не только для избежания нежелательной беременности. «Стерилизация не защищает от ИППП, — напоминает Дарья Слепцова. — Поэтому при контактах с новым, непостоянным или необследованным партнером необходимо использовать презерватив».
Ирина Кожарина отмечает, что при этом внутриматочная спираль Мирена и подкожный имплантат «Импланон» обладают большей эффективностью, чем стерилизация: «Индекс Перля (количество неудач на 100 женщин, использующих противозачаточные средства) у „Имланона“ — 0,05. Для спирали Мирена индекс Перля — 0,2-0,05. Оба метода обратимы, но требуют неоднократных экономических затрат и визита к врачам для переустановки. Мирена устанавливается на срок до 5 лет, потом может быть заменена в день извлечения, „Импланон“ устанавливается на 3 года».
На вопрос, почему некоторые женщины из всех методов контрацепции все равно выбирают именно стерилизацию, нельзя ответить однозначно. Кому-то не хочется продолжительное время пить КОК или устанавливать спираль. Кому-то другие методы противопоказаны. «Женская контрацепция глобально может быть гормональной и негормональной, — напоминает Дарья Слепцова. — В случае с гормональной контрацепцией, мы, во-первых, должны подобрать наиболее безопасный для женщины вариант, исключив все противопоказания. Во-вторых, мы должны исходить из того, что наиболее комфортно женщине. Кому-то удобнее принимать таблетки ежедневно, кому-то — использовать вагинальное кольцо или пластырь, кто-то предпочитает долгосрочную контрацепцию в виде подкожного имплантата или внутриматочной системы, а кто-то и вовсе предпочитает презервативы или стерилизацию. У последней есть явные преимущества в том, что она не оказывает абсолютно никакого влияния на физиологию женщины».
Наша героиня Анастасия призналась, что презервативы ей не казались надежным вариантом («они рвутся, это мы все знаем»), спираль она устанавливала несколько раз, но это тоже было сопряжено с определенными трудностями — сначала она сместилась, потом ее пришлось извлекать. Вере Зобачевой пить оральные контрацептивы или ставить спираль не разрешал супруг, презервативы они оба не любили — и так пришли к стерилизации. «Презервативы могут не только рваться, но и вызывать аллергические реакции», — комментирует Ирина Кожарина. А Дарья Слепцова напоминает о том, что кому-то противопоказана гормональная контрацепция: «Есть отличный документ, „настольная книга“ гинекологов — „Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции ВОЗ 2015 года“. Там описаны все возможные противопоказания, когда каждый из видов гормональной контрацепции (ГК) не рекомендовано применять. Причем возможность приема пронумерована от 1 до 4, где 1 — свободно разрешено использовать, а 4 — абсолютно противопоказано. И если ГК противопоказана, остаются негормональные варианты — презервативы, негормональные внутриматочные спирали и стерилизация».
Марлен Овакимян также отмечает, что стерилизация — это все-таки хирургическая операция, а значит, она может быть осложнена различными кровотечениями, возникновением проблем, связанными с анестезией, и прочими накладками. «Врач может отказать в проведении любой плановой операции на свое усмотрение, — резюмирует Олег Орлов. — Из противопоказаний к стерилизации выделяют отклонения в лабораторных показателях и выраженный спаечный процесс в брюшной полости, который может усложнить выполнение операции и несет риск осложнений во время хирургического вмешательства. Этические вопросы при этом не рассматриваются — это личное пожелание пациентки и ее взгляд на свою дальнейшую жизнь». Впрочем, сам Орлов добавляет, что лично в его практике женщины, желающие совершить стерилизацию, — скорее редкость: «Ко мне за последние пять лет обратились только три пациентки для выполнения хирургической стерилизации, обычно, наоборот, приходят за хирургическим удалением причин бесплодия, а это более полутора тысяч операций за год».
