вопрос недели

Можно ли делать кесарево сечение по желанию?

спрашивает:
татьяна потапова

Какие потенциальные риски? Родить естественным путем после можно будет? А можно все сделать под общим наркозом? Отвечают акушеры-гинекологи

Можно ли делать кесарево сечение по желанию?

вопрос недели:

отвечает:

Анастасия Чурганова, доцент, кандидат медицинских наук, акушер-гинеколог клиники «Семейная»

На территории Российской Федерации кесарево сечение по желанию женщины не выполняют, так как абдоминальное родоразрешение сопряжено с высокими рисками как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений — среди них гипотоническое и послеродовое кровотечение, эндометрит, перитонит, сепсис.

В дополнении ко всему, течение повторной беременности у пациенток с рубцом на матке также сопряжено с целым рядом возможных осложнений. К основным из них относятся такие как угроза прерывания беременности, угроза преждевременных родов, патологическое прикрепление плаценты и врастание плаценты в рубцовую ткань нижнего маточного сегмента.

В связи с вышеизложенным, с целью сохранения репродуктивного здоровья пациенток современные врачи не приводят операцию кесарево сечение без показаний, прописанных регламентирующих медицинских документах.

При решении вопроса о способе родоразрешения современные акушеры используют персонализированный подход к каждой пациентке. Важно учесть все особенности особенности здоровья будущей мамы, течения беременности, состояние плода. При выявлении существенных рисков для здоровья матери или будущего ребенка абдоминальное родорашение является предпочтительным.

Если женщина здорова, ее беременность протекает физиологично, то безусловно, самопроизвольные роды более предпочтительны. Это обусловлено тем, что во время родового акта вырабатывается гормон кортизол. Повышение концентрации последнего способствует более гладкому течению раннего неонатального периода у новорожденного. Такие малыши лучше адаптируются к внешней среде.

Если при первой беременности по каким-то причинам было выполнено кесарево сечение, то в настоящее время такие пациенты имеют шансы на самопроизвольные роды при наступлении второй беременности. Решение в пользу естественных родов у женщин с рубцом возможно если в анамнезе было только 1 кесарево сечение, течение послеоперационного периоды после первых родов и течение настоящей беременности было благоприятным. Также должны отсутствовать ультразвуковые признаки несостоятельности рубца (например, его истончения), а состояние плода должно быть удовлетворительным.

Важным признаком для оценки при принятии решения в пользу самопроизвольных родов у таких женщин является шейка матки — она должна быть зрелой. Плюс ко всему показания, которые послужили причиной для проведения первого абдоминального родоразрешения в настоящую беременность должны отсутствовать. Представленных подход повышает благоприятный исход самопроизвольных родов у таких пациенток.

При решении вопроса о способе обезболивания при операции кесарево сечение, спинальная анестезия является более предпочтительной. Это связано с тем, что данный тип анестезии не оказывает влияния на плод. Проведение общего наркоза также возможно, однако, его выполняют только в экстренных ситуациях. Например, при отслойке плаценты, когда родоразрешить женщину нужно максимально быстро, чтобы сохранить жизнь ей и ребёнку. Рутинно общий наркоз при КС не применяют, так он приводит к угнетению дыхательного центра у плода, что в свою очередь может способствовать нарушению процессов адаптации у новорожденного.

отвечает:

Екатерина Антонова, акушер-гинеколог клиник DocMed и DocDeti 

Многие женщины испытывают страх перед вагинальными родами (ВР). В некоторых странах, например в США, Бразилии и Аргентине действительно практикуются роды путем кесарева сечения (КС) по желанию (о том, как устроены роды в этих и не только странах, мы рассказывали здесь — прим. The Blueprint. Медицинские организации (ACOG, ВОЗ) не признают КС по желанию матери как приемлемый вариант, при этом не осуждая желание женщины. Российские клинические рекомендации с ними совпадают.

В основном страх перед ВР связан со страхом боли, и тут задача врача подготовить женщину к родам, в том числе направив к психологу для правильной и всесторонней подготовки. Задача персонала в роддоме в таком случае обеспечить возможность обезболивания в родах.

Мое мнение совпадает с общемировыми взглядами. При этом я всегда на стороне женщины и если мы попробовали все методики по подготовке и при этом страх сохраняется, то обсудив все риски, можно проводить КС по желанию — на платной основе это возможно и в России.

Говорить о плюсах и минусах оперативных родов мне бы не хотелось, ведь таким образом мы формируем и без того большой страх перед КС. Скорее стоит сказать, что естественные роды (BР) более физиологичны для мамы и для ребенка и имеют меньше осложнений как в моменте, так и в прогнозах на следующие беременности и роды. КС это полостная операция у которой есть совершенно четкие показания и которая делается в интересах матери и ребенка, при этом имеет свои осложнения. Также если говорить о прогнозах на следующую беременность, то есть риски разрыва матки по рубцу во время беременности и родов, или патологии плаценты и как следствие риске кровотечения. Восстановление зависит от того как проходили роды, ведь как после ВР, так и после КС могут быть трудности.

Оперативные роды при этом не закрывают для вас возможность потом родить естественным путем. Если в беременность нет осложнений: предлежание плаценты, слабость родовой деятельности, признаков несостоятельности рубца на матке, угрожающиего разрывы матки, преэклампсия, гипоксия плода и т. д. они возможны. Также решение может зависит от причин, по которым кесарево сечение было сделано в первый раз.

Рожать можно под общим наркозом, но это происходит в крайне редких случаях. Показанием может стать деформация области спины или иные заболевания, крайняя экстренность, когда нет времени провести спинальную анестезию. По желанию этого делать нельзя (среди потенциальных рисков аспирация и угнетение центральной нервной системы у новорожденного), показания определяются врачом анестезиологом. Спинальная анестезия (при которой женщина находится в сознании), является более безопасной для мамы и для ребёнка.

отвечает:

Олеся Чухрий, врач акушер-гинеколог многопрофильного медицинского центра «Центравиамед»

Исследования, проводимые ВОЗ, показывают, что ежегодно в мире растет количество оперативных родов, особенно это касается развитых стран. Лидируют в этом списке Турция, Египет, Бразилия и Доминиканская республика, где доля кесаревых сечений составляет пугающие 50-60%, при этом, до половины операций проводится исключительно по просьбе женщины, а вагинальные роды являются «признаком бедности». В России около 25 % родов проходят в операционной, официально кесарево сечение делается только по медицинским показаниям, однако, при желании, с доктором можно договориться.

Женщины всё чаще выбирают «кесарево», полностью перекладывая ответственность за исход родов на врачей, выполняющих операцию, потому что ошибочно полагают, что таким образом обезопасят себя и ребёнка. Но как бы заманчиво не выглядела эта идея, в реальности дела обстоят иначе.

Врачи однозначно сходятся во мнении, что естественные роды более безопасны для матери и ребенка, чем оперативные.

Необходимо понимать, что кесарево сечение является серьезной полостной операцией и сопряжено с риском осложнений. Риск материнской смертности при оперативных родах в 5 раз выше чем при вагинальных. Во время операции может случиться кровотечение, повреждение соседних органов, тромбоэмболия, эмболия околоплодными водами. После операции на матке всегда остается рубец, который увеличивает риск осложнений при последующей беременности, таких как преждевременные роды или разрыв матки. После двух и более кесаревых сечений, повышается вероятность предлежания плаценты и врастания ее в рубец на матке, что является одним из самых опасных для жизни состояний в акушерской практике.

Отсутствие боли — самая распространённая иллюзия о кесаревом сечении. Да, во время самой операции женщина не чувствует боли. Все самое интересное начинается после, когда анестезия отходит и нужно начинать передвигаться и ухаживать за малышом. Особенно это актуально после первых родов, когда мамочка еще не имела опыта общения с новорожденным. Первые дни для мамы — это всегда стресс, а после операции — двойной стресс. Ребенка нужно часто кормить, поднимать и перекладывать, после операции каждое подобное движение причиняет боль. Физический дискомфорт, накладываясь на гормональные изменения, повышает риск послеродовой депрессии. Восстановление после операции более длительное, чем при естественных родах. Уменьшение матки в размерах происходит медленнее, из-за наличия шва она сокращается хуже, кровянистые выделения после родов продолжаются дольше. Боли в области швов беспокоят в среднем около 2х недель. При этом спаечный процесс в брюшной полости, в той или иной степени, имеет место в 100% случаев. Синдром хронической тазовой боли, вызванный спаечным процессом, может беспокоить женщину долгие годы.

После операции, даже если она прошла идеально, рекомендовано воздерживаться от физических нагрузок не менее 3х месяцев, а выполнять упражнения на пресс можно не ранее чем через полгода — столько времени необходимо для формирования рубца на матке. В то же время если естественные роды прошли без осложнений, то к тренировкам можно возвращаться уже через 1,5-2 месяца.

Также все будущие мамы очень переживает за здоровье своих малышей. В этом отношении несомненным достоинством кесарева сечения можно считать то, что вероятность родовых травм для ребенка минимальна. Ему не нужно проходить по узким родовым путям, извлечение происходит более бережно. Кажется, что это хорошо со всех сторон. На самом деле в процессе прохождения по родовым путям происходит ряд событий, очень важных для новорожденного. Давление, создающееся в родовом канале, буквально выдавливает околоплодные воды из лёгких плода, а оставшаяся часть лёгочной жидкости в процессе движения по родовым путям успевает всосаться в кровь. В грудной клетке у ребёнка создаётся отрицательное давление и это помогает малышу сделать свой первый вдох. При операции этого не происходит, так что малышу труднее начать дышать. После кесарева сечения у части новорожденных жидкость в лёгких сохраняется, что приводит к развитию дыхательной недостаточности, что требует дополнительной кислородной поддержки и нахождения малыша в детском отделении роддома, отдельно от мамы.

Ещё одно важное событие, происходящее при прохождении ребёнка через родовые пути, — заселение кожных покровов и пищеварительного тракта полезными бактериями материнской микрофлоры, что впоследствии оказывает колоссальное влияние на формирование иммунитета и нормального пищеварения. «Кесарята» более склонны к аллергическим заболеваниям и чаще страдают от колик и диареи.

Если кесарево сечение проводится в плановом порядке, до начала родовой деятельности, — это означает, что по факту, ни мама, ни ребёнок к родам ещё не готовы, и является огромным стрессом для организма обоих. Процессы адаптации к окружающему миру у «кесарят» проходят медленнее, чем у детей, появившихся на свет естественным путём.

После операции мама с малышом больше времени проводят в больнице, таким образом повышается риск инфицирования внутрибольничными инфекциями, что также нежелательно, особенно в первые месяцы жизни.

Хочу подчеркнуть, что всё перечисленное выше ни в коем случае не означает, что кесарево сечение — это плохо. Операция ежедневно спасает тысячи жизней, но при этом является крайней мерой, к которой мы должны прибегать только в том случае, если имеются медицинские показания и потенциальный риск оправдан.

Кроме того, женщины, которые имели в прошлом одно кесарево сечение, могут попробовать при желании родить самостоятельно. Это возможно, если беременность протекает без осложнений, а толщина рубца достаточна и не вызывает опасений. Для этого необходимо заранее выбрать врача и акушерку, которые практикуют ведение родов с рубцом на матке, а сами роды будут проходить при наличии заранее подготовленной операционной.

Еще один вопрос, которым задаются женщины, почему в эру высоких технологий, мы по-прежнему вынуждены «в муках рожать детей своих»? И, если медицина уже давно изобрела общий наркоз, почему нельзя погрузить женщину в сон на весь период родов, и разбудить после того, как всё благополучно закончится?

Дело в том, что при общем наркозе применяются наркотические препараты, которые нельзя назначать в начале родовой деятельности, иначе это затормозит или остановит весь процесс. Также, эти препараты нельзя использовать, если до предполагаемого момента рождения ребёнка остаётся менее двух часов, потому что они подавляют дыхательный рефлекс у новорожденного и ему будет сложно сделать первый вдох. И наконец, во втором периоде родов, называемом «потужным», женщине необходимо обязательно находиться в сознании, для чтобы управлять потугами и помочь малышу появиться на свет.

Роды — это физиологический процесс, успешный исход которого, к сожалению, невозможно гарантировать на 100% ни при каких обстоятельствах. Несмотря на всю сложность, естественные роды — это единственный оптимальный и наиболее безопасный для женщины и ребенка способ появления человека на свет, к которому женский организм приспосабливался в течении десятков тысяч лет.