11 самых частых осложнений беременности
Текст:
ольга хардина
Мы продолжаемы выпускать наш Pregnancy Issue и рассматривать беременность с самых разных сторон. Мы уже поговорили о приятных и безопасных процедурах для лица, забавных приложениях, где плод сравнивают с апельсином, и о сексе, который, как выяснилось, не запрещен. Теперь мы считаем важным рассказать о потенциальных проблемах, которые могут возникнуть во время беременности, и подчеркнуть, что женщина, столкнувшаяся с ними, не одинока и ни в чем не виновата. Это не страшилка и не призыв, увидев две палочки на тесте, превращаться в хрустальную вазу — это перечень самых распространенных осложнений с указанием их вероятности (для тревожных). Алгоритм, как действовать в каждой из сложных ситуаций, прилагается!
Тошнит от еды, голода, воды, мужа — и это нормально. Хорошие новости в том, что: а) токсикоз заканчивается к 16-й, максимум 20-й неделе беременности; б) в 90% случаев тошноту надо просто пережить, и она не станет угрозой для здоровья — вашего или малыша. Вопреки популярному мифу, тошнота появляется не из-за того, что «женщина подсознательно не хочет ребенка». Причина токсикоза неизвестна, но может быть связана с иммунной реакцией, гормональными колебаниями и с бактерией хеликобактер пилори, которую все знают как одну из причин гастрита.
«Первая линия терапии — немедикаментозные методы: полноценный сон, отдых, отказ от острой пищи, дробное питание небольшими порциями по 5-6 раз в день. Очень хорошо себя зарекомендовали препараты на основе имбиря», — говорит Любовь Горбачева, заведующая дневным стационаром акушерского профиля ГКБ № 15 им. О.М. Филатова. В западных гайдлайнах также говорится о пользе массажа специальных точек на запястьях. А вот перечень симптомов, которые все-таки требуют обращения к врачу.
①
ТОКСИКОЗ
8 из 10 беременностей
Красные флаги:
● рвота чаще 5-6 раз в сутки;
● непроходящее плохое самочувствие, слабость;
● сильная потеря веса;
● токсикоз после 20-й недели беременности (может быть признаком преэклампсии — о ней ниже).
«При выраженных расстройствах, когда по анализам видны электролитные нарушения, беременной проводят инфузионную терапию (ставят капельницы. — Прим. The Blueprint) в условиях стационара», — добавляет врач.
Неразвивающейся беременностью считается гибель эмбриона (или плода, если это случается после 9 недель) на сроке до 22 недель. И все-таки чаще это происходит на ранних сроках, в первом триместре. Именно в этот период организм сам решает, перспективна ли беременность. Если она останавливается в развитии, то в большинстве случаев это происходит из-за случайной генетической аномалии — и тут срабатывает естественный отбор. Среди других возможных причин — гормональные нарушения, аутоиммунные заболевания, инфекции. Многие женщины винят себя, что «выпила алкоголь, не зная о беременности», «занималась спортом», «стрессовала». Но, скорее всего, причина в другом. «Стресс, курение, алкоголь увеличивают риск неразвивающейся беременности, но не могут быть отдельно стоящими независимыми факторами. Поэтому винить себя и искать причинно-следственную связь не стоит», — говорит Алексей Хромылев, врач — акушер-гинеколог роддома № 3 филиала № 4 ЦПСиР. Явных симптомов при неразвивающейся беременности обычно нет, и лишь на очередном УЗИ выявляют, что беременность не прогрессирует: эмбрион или не формируется вовсе (тогда речь идет о пустом плодном яйце), или погибает.
Красные флаги:
● яркие кровяные выделения из половых путей (начало выкидыша при неразвивающейся беременности);
● тянущие, ноющие боли внизу живота;
● лихорадка, озноб (признаки инфицированного выкидыша).
Однократная замершая беременность не повышает вероятность неудачи в будущем — риск остается таким же, как в среднем по популяции. Но если она повторилась дважды, вероятность и в следующий раз не выносить ребенка подскакивает в 1,5-2 раза, и здесь уже требуется обследование. При желании женщина может выполнить генетический анализ и определить хромосомный набор эмбриона, но показаний к этому после одной замершей беременности нет ни в российских, ни в западных протоколах. Исключением может стать ситуация, если женщина старше 40 или речь идет о беременности после ЭКО, но и это решается с врачом в индивидуальном порядке.
Даже разовая потеря беременности может стать тройной утратой: ребенка, образа себя как родителя, планов на будущее. Не стоит обесценивать чувства и запрещать себе горевать. За помощью можно обратиться к перинатальному психологу, который знает, что и как говорить в этой ситуации. Бесплатно такую помощь предоставляет фонд «Свет в руках».
Так называется риск потери беременности до 22 недель. Стереотипы гласят, что тянущая боль внизу живота — это точно угроза и «надо полежать на сохранении». Вот что говорит по этому поводу врач: «Диагноз ставится, только если по УЗИ мы видим отслойку плодного яйца (гематому). Она может сопровождаться тянущими болями, кровянистыми выделениями, — объясняет Любовь Горбачева. — Основная терапия включает препараты прогестерона, а вот постельный режим на исход ситуации не влияет. Но при кровотечении женщину могут госпитализировать». По словам врача, российские гинекологи не пренебрегают и просто жалобами на ощущение каменеющего живота (то, что в народе называют тонусом). Гинеколог может назначить лечение, хотя, строго говоря, сам по себе гипертонус матки не считается угрозой выкидыша.
Красные флаги:
● кровянистые выделения любой интенсивности;
● боли внизу живота и в пояснице, которые не проходят в покое.
Гинекологи говорят о принципе «все или ничего»: если у эмбриона имеется генетическая аномалия, то никакая терапия не поможет и беременность прервется. Однако в 85% случаев при грамотном лечении беременность благополучно развивается дальше.
Если представить матку в виде воздушного шара, то шейка матки — узел, который его держит. В норме она плотно сомкнута вплоть до последних недель беременности, но иногда сокращается и открывается раньше срока — это и есть истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). Коварство патологии в том, что она развивается бессимптомно, и женщина может попасть в больницу уже с кровотечением и выкидышем в ходу. «Чаще всего короткая шейка матки — случайная находка на УЗИ. Чтобы вовремя выявить проблему, нужно делать УЗИ каждые две недели (плоду это не принесет вреда) и измерять длину шейки матки, если была тенденция к ее укорочению. Наиболее опасный срок — 16-18 недель», — рассказывает Алексей Хромылев. При длине шейки матки меньше 25 мм есть три варианта лечения: установка удерживающего пессария, наложение швов и прием препаратов на основе прогестерона (он может сочетаться с первыми двумя методами). Вовремя принятые меры чаще всего позволяют доносить беременность до конца срока.
Красные флаги:
● тянущие боли внизу живота;
● кровянистые выделения;
● ощущение инородного тела во влагалище.
Явных способов предотвратить ИЦН нет, но можно знать факторы риска: многоплодная беременность, гормональные нарушения, травмы шейки матки в прошлом (например, резекция и конизация шейки матки, разрывы в родах) и некоторые другие состояния, на основании которых выявляют группу риска для усиленного наблюдения.
Преждевременными называются роды на сроке от 22 до 37 полных недель. Киношный образ этого события как стремительного и абсолютно внезапного — неверный. Обычно этому предшествует угроза преждевременных родов (тянущие боли внизу живота, кровянистые выделения) и укорочение шейки матки. Этими ситуациями можно управлять: обычно женщина ложится в больницу, ей дают расслабляющие матку препараты, устанавливают пессарий и так далее.
Если роды все же начинаются, остановить их практически невозможно: «Но можно чуть оттянуть время и подготовить легкие ребенка к рождению с помощью специальных препаратов. Обычно профилактика респираторного дистресс-синдрома занимает двое суток», — отмечает Алексей Хромылев. Преждевременные роды могут быть индуцированными (вызванными) и запланированными, когда ясно, что продолжение беременности угрожает здоровью матери или плода и безопаснее будет как можно скорее завершить беременность.
Красные флаги:
● тянущие боли внизу живота, которые не проходят в состоянии покоя и после приема препаратов, снижающих тонус матки;
● регулярные схваткообразные боли;
● кровянистые выделения;
● укорочение шейки матки по данным УЗИ;
● отхождение околоплодных вод.
Преждевременные роды — априори опасная ситуации для новорожденного, будь то 25-я или 35-я неделя беременности. Многое зависит от срока и веса при рождении: если он выше 750 г, выживаемость значительно повышается, однако очень высока вероятность проблем со здоровьем в дальнейшем: это могут быть проблемы со слухом, зрением, пороки сердца — как следствие того, что органы не успели сформироваться. Чем позже родился ребенок, тем больше шансов, что после реанимации и выхаживания он не будет отличаться от рожденных в срок. В то же время уход за любым недоношенным специфичен, начиная от поиска крошечных подгузников до сложностей с грудным вскармливанием. За психологической поддержкой и информацией можно обратиться в фонды «Право на чудо» и «Подари солнечный свет».
Это повышение артериального давления и уровня белка в крови, что приводит к сбою работы всех систем организма, от почек до сердца и мозга. Дело может дойти до эклампсии, а это уже жизнеугрожающее состояние: судороги, потеря сознания, зашкаливающее артериальное давление — причем ситуация ухудшается стремительно. Вот почему у всех беременных мониторят уровень белка в моче и измеряют давление — это позволяет вовремя заметить отклонения и скорректировать их. Строго говоря, радикальный способ лечения преэклампсии один — роды (после рождения ребенка заболевание сразу проходит). При легкой и средней степени возможна коррекция с помощью препаратов. Это позволяет выиграть время и продлить беременность. Но если состояние плода ухудшается или есть серьезная угроза жизни матери, с родами, как правило, не затягивают. На сроке до 22 недель плод, скорее всего, будет нежизнеспособен, а после 22-й недели шансы есть и растут с каждой следующей неделей (об этом мы рассказали пунктом выше).
Красные флаги:
● повышение артериального давления свыше 140/90 рт. ст;
● отеки, особенно ног;
● повышение уровня белка в моче;
● задержка развития плода по данным УЗИ;
● нарушение маточно-плацентарного кровотока по данным УЗИ.
Последние годы во время скрининга I триместра рассчитывают риск преэклампсии. Если он высокий, назначают прием аспирина. Бояться этого не стоит, отмечает Любовь Горбачева: «В малых дозах препарат способствует расширению сосудов и препятствует образованию тромбов в сосудах плаценты — именно это основная причина преэклампсии. Чем раньше начать принимать аспирин, тем лучше он сработает и снизит риск».
От этого не застрахован никто: ребенок может погибнуть даже при идеально протекающей беременности. Произойти это может как во время родов, так и до них: «Например, при истинном узле пуповины, когда она внутриутробно перекручивается, кровоток нарушается и плод перестает получать питание, — говорит Любовь Горбачева. — Хотя, как правило, это сопровождается неправильным положением плода, многоводием или маловодием». Еще один фактор риска внутриутробной гибели — гематома на ранних сроках беременности: плацента может сформироваться неправильно, и в дальнейшем это приведет к плацентарной недостаточности. Среди других возможных причин — инфекции, антифосфолипидный синдром, высокое давление у матери, пороки развития плода. «Заметить неблагополучие и успеть что-то сделать можно, — утверждает Любовь Горбачева. — Если настораживают изменения в шевелениях плода, не бойтесь обращаться к врачу».
Красные флаги:
● полное отсутствие шевелений в течение 6 часов;
● бурные и болезненные шевеления (могут быть признаком кислородного голодания);
● редкие и слабые шевеления.
Исследования показывают, что родителям, пережившим потерю ребенка, важно дать ему имя, правильно проститься с ним и прожить это горе. Существуют программы паллиативной помощи на «тихих» родах (тех, после которых не слышен крик ребенка). Они подразумевают психологическое сопровождение и ритуалы прощания с малышом.
Плацента — это временный орган, который отвечает за кровоснабжение плода. Она похожа на плоскую лепешку, которая обычно располагается в самом защищенном месте матки — по задней стенке вверху. Но иногда плацента крепится в области шейки матки: рядом с ней или поверх нее, перекрывая внутренний зев. Это опасная ситуация: по мере роста матки питающие плаценту сосуды могут рваться, и кровоснабжение в этих участках будет нарушаться. Плод при этом может испытывать гипоксию. Хорошая новость в том, что до 35 недель плацента может «подниматься» и занимать более безопасное положение.
Красные флаги:
● кровотечение;
● изменение характера шевелений плода.
«Если нет угрозы преждевременных родов, велика вероятность доносить беременность и до 37 недель. При этом на сроке не позднее 35 недель женщине стоит госпитализироваться, чтобы пройти дообследование и определить метод и срок родоразрешения, а также необходимость дородового наблюдения в стационаре», — говорит Алексей Хромылев. Естественные роды при полном предлежании плаценты невозможны, ведь она перекрывает «выход» ребенку, поэтому делается кесарево сечение. При краевом предлежании и низком расположении плаценты план родов вырабатывается врачами индивидуально.
В норме плацента покидает материнский организм вслед за ребенком. Но иногда она отторгается еще во время беременности или в процессе родов, даже если ничто этого не предвещало. Для ребенка это означает прекращение питания, для матери — угрозу жизни из-за сильного кровотечения. Бывает и частичная отслойка, когда нарушается кровоснабжение небольшого участка, а «работающая» часть плаценты это компенсирует. «Есть миф, будто отслойка плаценты может произойти только из-за падения или удара по животу. Это тоже возможно, но есть и другие факторы риска: гипертония, многоводие, многоплодная беременность, больше трех родов в прошлом, склонность к тромбозам», — перечисляет Любовь Горбачева.
Красные флаги:
● кровотечение, от небольших выделений до обильных;
● гипертонус матки;
● резкая боль в месте отслойки (редко);
● изменение характера шевелений.
«Мы ориентируемся на состояние матери и плода. На экстренное кесарево сечение идем при массивном кровотечении, которое не можем остановить, — говорит врач. — Продолжать беременность можно, если до доношенного срока далеко, а отслойка небольшая и не приводит к страданиям плода, не ухудшает состояние матери». Если же отслойка происходит в родах, заканчиваются они уже в операционной: у бригады есть считаные минуты на спасение женщины и ребенка.
В норме процесс родов идет по нарастающей: схватки становятся сильнее, интервалы между ними — короче. Каждый час шейка матки должна раскрываться минимум на 1 см. Если дело идет медленнее, говорят о слабости родовой деятельности. Основные причины — нарушения в работе нервной и гормональной систем, перерастяжение матки из-за крупного плода, двойни или многоводия. «Если женщина во время родов напряжена, испугана, испытывает дискомфорт, это тоже может сказаться на характере родовой деятельности и скорости раскрытия шейки матки», — отмечает Алексей Хромылев. А вот негативное влияние эпидуральной анестезии на скорость родов — преувеличение: «Первый период (схватки и раскрытие) на фоне анестезии протекает даже быстрее, а вот второй период (потуги) может идти медленнее, например, три часа вместо двух».
Красные флаги:
● схватки становятся реже, слабее;
● снижается болезненность схваток (при отсутствии анестезии).
Долгие и неэффективные схватки истощают запас сил как у матери, так и у ребенка, поэтому важно своевременно начать стимуляцию родов и вернуть их нормальное течение. «На первом этапе производят вскрытие плодного пузыря, — объясняет алгоритм Алексей Хромылев. — Через 2-3 часа оценивают динамику раскрытия шейки матки, и если она недостаточная, начинают инфузию окситоцина. Если и это в течение 3-5 часов неэффективно, выполняют кесарево сечение». К слову, треть всех операций кесарева сечения в родах делается именно из-за слабости родовой деятельности.
В первые же минуты после родов матка стремительно сокращается до размера, эквивалентного 16 неделям беременности. Это позволяет быстро «пережать» кровоточащие сосуды, оставшиеся в месте отделения плаценты. Но иногда матка не может сократиться должным образом, и открывается кровотечение. Оно может быть ранним (в течение 24 часов после родов) и поздним (в течение 6 недель).
Красные флаги:
● кровопотеря после естественных родов больше 500 мл, после кесарева сечения — больше 1000 мл;
● в случае позднего послеродового кровотечения: если выделение крови или сгустков крови сопровождается ухудшением общего состояния (слабость, обморочное состояние, тошнота, головокружение); бледность кожи, боль в нижних отделах живота, промежности.
В роддомах есть четкие инструкции на случай послеродового кровотечения, и, как правило, в течение получаса женщина получает помощь. После выписки важно продолжать следить за лохиями (так называются кровянистые выделения, которые идут до полутора месяцев). «Если кровотечение возникло дома, следует вызвать скорую. В идеале при стабильном давлении и пульсе лучше ехать в свой роддом, где знают особенности ваших родов и анамнез», — отмечает Любовь Горбачева.
29 НОЯБРЯ 2022
0
