Ценный материал: как устроена криоконсервация
Машина времени изобретена. Делать карьеру, искать себя или партнера мечты можно не оглядываясь на биологические часы — проблему отложенного деторождения решает криоконсервация. И после объявления частичной мобилизации спрос в России на эту услугу резко возрос. Приготовили инструкцию для тех, кто хочет продолжить свой род — но не прямо сейчас.
В репродуктивной сфере криоконсервация — сохранение биологического материала в условиях очень низких температур — применяется для сохранения яйцеклеток, спермы и эмбрионов, а прибегают к ней по разным причинам. Кто-то выступает в качестве донора и в будущем не собирается претендовать на сданный материал. Кому-то важна возможность отложенного родительства на случай, если обзавестись потомством захочется тогда, когда в силу возраста или других причин качество яйцеклеток или спермы снизится. Некоторые обращаются за сохранением своего биоматериала в ситуации, когда предстоит серьезное лечение, в том числе оперативное, которое может негативно повлиять на репродуктивные функции. «Как метод криоконсервация была создана для пациенток с онкологическими заболеваниями. Перед тем как пройти курс химиотерапии, они замораживали здоровые яйцеклетки. Такие женщины очень трудно беременеют естественным путем», — добавляет Елена Младова, главный врач-репродуктолог и сооснователь Института репродуктивной медицины Remedi. Кроме того, специалисты советуют задуматься о заморозке яйцеклеток или эмбрионов женщинам, чей овариальный запас может быть снижен в силу возраста, генетики или других причин — например, после удаления одного яичника.
Бывают и случаи, когда матери замораживают яйцеклетки, чтобы передать их в будущем дочери — на случай, если по каким-то причинам последняя будет испытывать репродуктивные проблемы. В ситуации с частичной мобилизацией причины, по которым многие решили прибегнуть к криоконсервации, в общем, не требуют пояснений — в тот момент, когда мужчины отправляются кто на сборный пункт, кто за границу, шансы на продолжение рода драматически снижаются. Но даже и без зловещих обстоятельств идея заморозить сперму, яйцеклетки или эмбрионы для собственного спокойствия приходит в голову все большему количеству людей. Попробуем разобраться в основных вопросах, которые задают репродуктологам те, кто уже решился на криоконсервацию, но не знает, с чего начать, или те, кто пока колеблется, близка ли им эта идея как таковая.
Мне всего 37 лет, а современные женщины рожают и в 50 — зачем мне замораживать яйцеклетки или эмбрионы?
Увы, случаев, когда женщины в зрелом возрасте забеременели и родили здоровых детей самостоятельно или даже с помощью ЭКО, гораздо меньше, чем нам хотелось бы, — виной тому сама природа, которая ставит временные ограничения на период женской фертильности. «Несмотря на то что современное общество стремится к равноправию, предел репродуктивного возраста неумолим именно по отношению к женщинам, — объясняет Екатерина Шибанова, репродуктолог и главный врач центра репродукции „Репролайн“. — Если мужчина вполне успешно может стать отцом и в 53 года, то симметричные случаи позднего материнства скорее исключение из правил. Причем с возрастом снижается не только количество яйцеклеток, которое закладывается еще в утробе матери и не может быть нами искусственно увеличено, но и их качество. Например, чем женщина старше, тем выше вероятность ошибки во время деления ооцита и опасность развития хромосомных аномалий. Возраст сказывается и на корректности работы комплекса белков когезинов и шугошина, из-за чего также увеличивается досадный шанс того, что расхождение хромосом тоже произойдет с ошибкой». Специалист также добавляет, что примерно к 40 годам в окружающих ооцит кумулюсных клетках более активными становятся гены, реагирующие на гликолиз, рост сосудов и клеточную гипоксию, что свидетельствует об окислительном стрессе — процессе, который является одним из ключевых факторов старения. Кроме того, снижается активность фермента теломеразы, участвующего в процессе создания эмбриона. Проще говоря, фолликулы и яйцеклетки стареют вместе с женщиной, но если овал лица или морщины можно скорректировать, придав себе более юный вид, то успешно омолаживать ооциты наука пока не умеет.
«Если овал лица или морщины можно скорректировать, придав себе более юный вид, то успешно омолаживать ооциты наука пока не умеет»
Какие анализы необходимы тем, кто собирается заморозить яйцеклетки или сперму?
Каждому, кто обращается к репродуктологу по вопросам криоконсервации, выдается список анализов, которые сдать придется в любом случае — без них репробанк или клиника не имеют права проводить необходимые для криоконсервации манипуляции и хранить биоматериал. Пациентам обоих полов необходимо сдать кровь на вирусы гепатита В и С, ВИЧ, а также на антитела к краснухе и бледной трепонеме, которая вызывает сифилис. Мужчины также сдают спермограмму и MAR-тест, показывающий процент выключенных из оплодотворения сперматозоидов. В некоторых случаях может понадобиться анализ на кариотип, определяющий количество и структуру хромосом, на группу крови и резус-фактор, на фрагментацию ДНК сперматозоидов, а также консультация уролога.
Женский список длиннее — помимо упомянутых выше анализов на вирусы и антитела женщине придется сдать биохимический и клинический анализы крови, общий анализ мочи, анализы на несколько гормонов, на исследование системы гемостаза, а также сделать мазок и ПЦР-соскоб из цервикального канала и цитологическое исследование шейки матки. Понадобятся флюорография, ЭКГ и УЗИ молочных желез, а иногда к ним также могут прибавиться другие исследования и консультации — список дополнительных анализов у каждого свой в зависимости от здоровья и индивидуальных особенностей организма. Стоит также иметь в виду, что для каждого анализа официально определен срок годности, который будет указан в списке: например, общие анализы крови и мочи актуальны всего месяц, а спермограмма и гормональные исследования — полгода. Зато кариотип и анализ на определение группы крови с резус-фактором срока годности не имеют.
Что дальше?
По результатам анализов проводится консультация терапевта или уролога (для мужчин), который дает добро на криоконсервацию. После этого мужчинам остается сдать саму сперму — кто-то делает это один раз, а кто-то несколько, чтобы увеличить количество сохраненного материала.
У женщин путь длиннее. В целом существует два варианта: забирать яйцеклетки в естественном цикле или пройти гормональную стимуляцию. В первом случае на сохранение желаемого количества здоровых яйцеклеток уйдут месяцы или даже годы, так как в каждом цикле у женщины созревает одна или в редких случаях две клетки. Гораздо чаще пациентки прибегают ко второму варианту — гормональной стимуляции суперовуляции. «Женщина проходит плюс-минус двухнедельный курс гормональных уколов для стимуляции яичников, чтобы созревало много яйцеклеток, или ооцитов. Когда яйцеклетки готовы, их собирают с помощью тончайшей иглы через влагалище, обязательно под ультразвуковым наблюдением и под общим наркозом, — объясняет Елена Младова — Затем немедленно замораживают. Когда пациентка готова забеременеть, через год или десять лет, яйцеклетки размораживают, делают им инъекции спермы, чтобы оплодотворить, после чего уже эмбрионами переносят в матку».
Сколько яйцеклеток я получу после стимуляции?
Ни один специалист не сможет ответить на этот вопрос, так на результат влияет большое количество факторов — от овариального запаса, состояния здоровья и возраста женщины до правильного подбора препаратов для стимуляции. Иногда одного цикла стимуляции может оказаться недостаточно — например, бывает, что яичники плохо отвечают на подобранную гормональную программу и выдают всего несколько фолликулов, из которых, скорее всего, не все в итоге будут содержать яйцеклетку . В таком случае репродуктолог может предложить сравнительно молодую стратегию двойной стимуляции DuoStim, при которой в одном менструальном цикле женщине проводят два этапа стимуляции и две пункции. Другой вариант — выполнить пункцию тех яйцеклеток, что все-таки созрели, потом дать организму восстановиться в течение одного или нескольких месяцев, затем провести новую стимуляцию.
Но даже отличный ответ на стимуляцию не всегда в итоге приводит к желаемому количеству яйцеклеток для криоконсервации — одним из ключевых факторов тут выступает не только генетика женщины, но и ее возраст, который влияет еще и на качество ооцитов. Например, как поясняет Младова, если пациентки до 35 лет после стимуляции суперовуляции получают и замораживают около 15 яйцеклеток, то в 38–40 лет в среднем это количество снизится до десяти штук, а после 42 лет их будет пять-шесть при хорошем ходе дел. Более того, не все полученные ооциты в итоге идут в заморозку — часть выбраковывается. Как объясняет специалист, во время процедуры извлечения яйцеклеток для криоконсервации отбираются самые качественные, здоровые и с хорошими морфологическим показателями, то есть самые жизнеспособные. А с возрастом эти показатели неизменно ухудшаются.
Как определить свой овариальный запас?
Овариальный запас, или резерв (иногда встречается вариант — фолликулярный), — это показатель индивидуального запаса яйцеклеток в яичнике, который закладывается у каждой женщины еще до рождения. К сожалению, на данный момент в распоряжении специалистов нет такого анализа или исследования, которое бы помогло определить точное количество ооцитов у той или иной женщины и дать гарантированный ответ, насколько далека она от полного истощения своего резерва.
Тем не менее существующие варианты обследования все же дают возможность косвенно оценить ситуацию и выявить риск преждевременного истощения яичников, ранней менопаузы, бесплодия в будущем (или разобраться в его некоторых причинах), а также прогнозировать успех ЭКО и так далее. Для этого проводят ультразвуковое исследование яичников и определяют по анализу крови уровень нескольких гормонов — фолликулостимулирующего (ФСГ), антимюллерова (АМГ), лютеинизирующего (ЛГ) и иногда ряда других. Однако не стоит, получив результаты своих анализов, сравнивать их с референтными значениями и делать поспешные выводы касательно своих репродуктивных шансов — можно сильно ошибиться, как в положительную, так и в отрицательную сторону. Тем более если планируется криоконсервация с использованием гормональной стимуляции.
Существует убеждение, что именно уровень АМГ показывает, сколько осталось времени до климакса и как много яйцеклеток имеется в распоряжении женщины, но ситуация не так однозначна. «Я часто говорю пациенткам: не связывайте АМГ с количеством яйцеклеток, которые у нас получатся, не всегда высокий уровень этого гормона гарантирует успех, потому что существуют и другие значимые факторы — возраст, схема стимуляции и так далее, — объясняет Екатерина Шибанова. — Цель в первую очередь в том, чтобы получить наиболее качественные ооциты, а это не всегда пропорциональная количеству история. Поэтому анализы сдавать, безусловно, нужно, но бесконечно откладывать материнство или криоконсервацию, опираясь лишь на „хорошие“ цифры АМГ, все же не стоит».
Зачем замораживать так много, если я не планирую родить десятерых детей?
Далеко не из всех полученных качественных яйцеклеток получатся жизнеспособные эмбрионы — в этом вопросе тоже действует естественный отбор. Высока вероятность, что часть ооцитов не оплодотворится, еще часть после оплодотворения не будет развиваться. Таким образом, из десяти яйцеклеток можно получить лишь несколько эмбрионов, а то и совсем ни одного.
«Вероятность наступления беременности зависит в том числе от возраста женщины, в котором были заморожены яйцеклетки. Допустим, если 30-летней достаточно десяти яйцеклеток, чтобы с вероятностью 80% родить здорового ребенка, то для достижения такой же вероятности в 40 лет нам может понадобиться в разы больше клеток, — дополняет Елена Младова. — Наш клинический опыт показывает, что из 15 размороженных яйцеклеток мы получаем пять эмбрионов высокого качества. Если эти яйцеклетки были получены от женщины 30 лет, то из этих пяти эмбрионов родятся двое малышей». А для женщин более взрослого возраста, по словам репродуктолога, эти показатели с высокой вероятностью будут скромнее.
Поэтому замораживать ровно столько ооцитов или даже эмбрионов, сколько вы планируете в будущем иметь детей, чревато срывом этих планов. Специалисты советуют замораживать с таким запасом, который вы можете себе позволить в плане здоровья, денег и других ресурсов, так как стопроцентной гарантии, что из замороженного богатства в итоге получатся малыши, не может ни один врач. Кроме того, пациенткам более старшего возраста — говоря о женщинах, мы имеем в виду возраст старше 36-38 лет, — Младова советует быть готовыми к тому, что им сразу предложат подумать о заморозке эмбрионов, а не яйцеклеток, так как в таком случае вероятность в будущем забеременеть и родить ребенка будет выше.
«Если яйцеклетки были получены от женщины 30 лет, то из этих пяти эмбрионов родятся двое малышей»
Чем отличается криоконсервация эмбрионов от заморозки яйцеклеток?
В случае если пациенты решают заморозить именно эмбрионы, то в дополнение к уже описанным добавляется еще несколько этапов. После пункции и отбора качественных яйцеклеток их необходимо оплодотворить — для этого используется два метода. Классический in vitro предполагает помещение в пробирку сперматозоидов и ооцита для того, чтобы первые самостоятельно проникли внутрь второго. Другой способ — метод ИКСИ, или интраплазматическая инъекция сперматозоида (Intra Cytoplasmic Sperm Injection). В этом случае сперматозоид попадает внутрь яйцеклетки благодаря манипуляциям эмбриолога. Преимущество этого метода не только в том, что он позволяет справляться даже с некоторыми сложнейшими случаями мужского бесплодия, но и в том, что из имеющихся сперматозоидов можно отобрать самые сильные и качественные, тем самым повысив шанс на успешное оплодотворение и здоровое развитие эмбриона .
После того как оплодотворение произошло, будущие эмбрионы культивируются в специальной среде в течение 3-6 дней. На этом этапе некоторые из них могут оказаться нежизнеспособными и остановиться в развитии. Более того, и из тех эмбрионов, что успешно преодолели несколько дней развития, некоторые могут быть отбракованы. Для этого проводится преимплантационная генетическая диагностика (ПГД) — она позволяет выявить и предотвратить передачу эмбриону тяжелых заболеваний, вызванных генетическими или хромосомными аномалиями, которые могут затруднить наступление беременности, стать причиной выкидыша или рождения ребенка с наследственным заболеванием.
В целом можно сказать, что заморозка уже готовых эмбрионов вместо яйцеклеток повышает шансы на успешную беременность в будущем, так как размороженным ооцитам еще только предстоит пройти ряд этапов, которые эмбрионы уже преодолели до заморозки. Кроме того, яйцеклетка на 90% состоит из воды, отчего она может хуже пережить процессы заморозки и разморозки, чем эмбрионы — они в этом плане более крепкие.
«Яйцеклетка на 90% состоит из воды, отчего она может хуже пережить процессы заморозки и разморозки, чем эмбрионы — они в этом плане более крепкие»
Говорят, что от стимуляции бывают ужасные побочные эффекты вплоть до онкологии. Это правда?
Так как стимуляция проводится гормональными препаратами, побочные эффекты действительно иногда случаются — чаще всего женщины сталкиваются с перепадами настроения, плаксивостью и прочими эмоциональными проявлениями, схожими с предменструальным синдромом. Может появиться тяжесть внизу живота, тянущие боли в пояснице, болезненность в груди. Однако многие женщины вовсе не испытывают никаких неприятных или нежелательных ощущений в процессе стимуляции.
Существуют и более значительные «побочки»: самая распространенная из них гиперстимуляция — осложнение, возникающее при чрезмерном ответе яичников. В легком варианте симптомы сводятся к головокружению и тошноте, тяжести и болям в животе, расстройству пищеварения и отечности ног. В более тяжелом случае к ним прибавляется значительное и быстрое увеличение веса за счет накопления жидкости, а также затруднение мочеиспускания, затруднение дыхания и другие серьезные симптомы. В том числе для того, чтобы избежать осложнений, женщина на протяжении всей стимуляции каждые два-три дня приезжает на УЗИ и консультацию с репродуктологом. Разумеется, при появлении тревожащих симптомов стоит связаться со своим врачом — это один из тех случаев, где лучше перестраховаться, чем бояться лишний раз побеспокоить или показаться излишне тревожной.
А вот тезис, что стимуляция овуляции приводит к онкологии и увеличивает шанс заболеть раком, — это популярный, но опровергнутый огромным количеством исследований миф.
«Тезис, что стимуляция овуляции увеличивает шанс заболеть раком, — это популярный, но опровергнутый огромным количеством исследований миф»
Могут ли замороженные биоматериалы со временем испортиться?
Криокосервированные яйцеклетки, сперма и эмбрионы держатся в криобанке при очень низких температурах и могут оставаться сохранными в течение неограниченного времени, поэтому страх, что они, как продукты в холодильнике, могут испортиться, не имеет под собой оправданных оснований. Однако при разморозке существует неприятная вероятность, что не все из замороженных ооцитов или эмбрионов окажутся жизнеспособными — по разным данным, на этом этапе теряется около 4-8% сохраненного с помощью криоконсервации материала. В остальном все три вида биоматериала хранятся одинаково надежно, если не нарушается криотехнология, чем репробанки и клиники все-таки не грешат.
«Страх, что яйцеклетки или сперма могут испортиться, как продукты в холодильнике, не имеет под собой оснований»
Что будет с моими «заморозками», если я перееду в другой город или даже страну?
Во-первых, вы можете продолжить хранить свою сперму, яйцеклетки или эмбрионы в том репробанке, который вы выбрали изначально, — главное, не забывать платить за услугу. Стоимость зависит от ценовой политики конкретной клиники или банка и от количества хранимого материала — для Москвы, например, актуален «прайс» между 5000 и 40 000 рублей в год.
Однако есть и другой вариант — криотранспортировка, то есть перевозка замороженного биоматериала. «Замороженные яйцеклетки так же, как и любой другой биоматериал, принадлежащий пациентам, можно транспортировать как в другую клинику или хранилище в вашем городе, так и в другой город или страну, — объясняет Елена Младова. — Технически это не сложно, существуют специальные транспортные дюары, контейнеры, наполненные жидким азотом. Но правило одно и то же: чем дольше путь, тем большего размера нужен дюар и тем менее безопасна для биологического материала данная транспортировка».
В среднем перевозка по России обойдется примерно в 20 000-50 000 рублей, а вот отправка за границу может потребовать вложений в разы и даже в десятки раз больше.
