вопрос недели

Как правильно удалять родинки?

?

фото:
GETTY IMAGES, АРХИВЫ ПРЕСС-СЛУЖБ

спрашивает:
Анастасия сперанская

«Знакомый удалил родинку и умер». «Если не трогать, то в рак не перерастет». «Удалять родинки у косметологов опасно». Эти и другие опасения по поводу удаления родинок часто останавливают людей от единственного правильного решения — проверить новообразование и своевременно от него избавиться. Мы решили разобраться, кто из врачей должен удалять родинки, можно ли это сделать в косметологическом кабинете и какой метод предпочтителен.

Как правильно удалять родинки?

вопрос недели:

отвечает:

Анна Шаропина, к.м.н., врач-дерматовенеролог, косметолог Университетской клиники H-Clinic

Родинки нужно удалять в специализированном медицинском учреждении, которое имеет лицензию на оказание медицинских услуг. И в этой лицензии обязательно должна быть такая специальность, как дерматовенерология или онкология. То есть удалять родинки вправе и дерматовенеролог, и онколог (либо дерматоонколог).

Перед тем как удалить родинку, доктор обязательно проводит визуальный осмотр. Затем берет дерматоскоп — прибор, позволяющий рассмотреть образование под очень большим увеличением. Существует ряд признаков, которые могут насторожить. Если врач-дерматовенеролог заподозрит недоброкачественное образование, он обязательно должен отправить пациента к онкологу либо дерматоонкологу. Если же образование доброкачественное, его можно сразу же убрать, но обязательно потом направить на гистологическое исследование. Утверждение о том, что, если родинка удаляется не у онколога, ее невозможно отправить на гистологию, неверное. Это может сделать и дерматолог.

Некоторые родинки не просто можно, но и нужно удалять. Если образование постоянно травмируется, располагается в месте, где есть какое-то трение, мешает, ее, конечно, лучше убрать. Удалять родинку из эстетических соображений тоже можно, это делают многие. Единственное, повторюсь, это должно быть сделано в учреждении, которое имеет лицензию. Где проводятся визуальный осмотр, осмотр дерматоскопом, а материал, полученный после удаления, направляется на гистологическое исследование. Есть много лабораторий, которые его проводят, мы, например, отправляем в НИИ эпидемиологии.

Сегодня для удаления мы чаще всего используем лазерный или радиоволновой метод — оба позволяют потом проверить родинку на наличие раковых клеток, потому что не выжигают ее полностью, как, например, жидкий азот. Воздействие лазера и радиоволны болезненно. Поэтому удаляем мы только с инфильтрационной анестезией (это может быть лидокаин, новокаин, ультракаин — кому из докторов что нравится). Подкалываем анестетик под родинку, ждем, когда произойдет обезболивание, и только после этого приступаем к удалению.

При этом в летнее время нужно воздержаться от удаления родинок лазером. Если на область его воздействия попадут солнечные лучи, появится риск получить стойкую пигментацию. А вот после радиоволны этого можно не опасаться. Чтобы ускорить заживление, мы рекомендуем ограничить контакт с водой. А также некоторое время не посещать баню, сауну, бассейн — то есть исключить все очаги, где может присоединиться вторичная инфекция. Важно избегать воздействия ультрафиолета: чем бы ни удалялась родинка, необходимо использование средств с SPF. При соблюдении этих условий все заживет ровно и красиво. И даже если останется рубчик, современные косметологические методики помогут его убрать.

Как правильно удалять родинки? 

вопрос недели:

Руслан Абсалямов, онколог, маммолог, химиотерапевт, хирург, руководитель онкологического направления клиники «Рассвет»

отвечает:

Способы удаления родинок и других образований можно поделить на деструктивные (это, например, крио- и радиочастотная деструкция, электрокоагуляция и лазерное удаление) и эксцизионные (удаление скальпелем вместе с участком подлежащей кожи). Первый вариант подразумевает, по сути, ожог — такими методами можно удалять доброкачественные новообразования кожи: кератомы (наросты темного цвета), папилломы (выпуклые наросты, вызванные вирусом папилломы человека), доброкачественные невусы (родинки). Эксцизионным методом обычно удаляют подозрительные или злокачественные новообразования (например, диспластический невус, базально-клеточную карциному или базалиому). Тут лазер не подойдет, потому что нужно захватить еще и несколько миллиметров кожи вокруг.

Есть еще один метод — так называемая хирургия по Моосу (Моос — фамилия хирурга, который его изобрел). Это когда происходит послойное удаление родинки с гистологическим контролем — то есть мы срезали кусочек, проверили, что там все чисто, и либо остановились, либо удалили все до конца, если в микроскопе были замечены опухолевые клетки. Таким методом обычно удаляются новообразования в труднодоступных местах или на лице — там, где эстетическим соображениям удаление большого объема тканей является неприемлемым.

Нет родинок, которые лучше не трогать, — удалять можно все. Истории о том, что, если тронуть родинку, она превратится в рак, — абсолютный миф. Если удаление выполнено правильно, оно никаким образом не приведет к перерождению родинки. Напротив, все, что выглядит подозрительно, должно быть удалено. Правильное и своевременное удаление предраковых процессов, родинок, которые являются диспластическими невусами (они, как правило, ассиметричные, с неровными краями и разных оттенков, больше 6 мм в диаметре), ранними меланомами или даже меланомами, — единственный верный путь к постановке правильного диагноза и выбору последующего лечения. Но, конечно, подозрительные образования должен удалять только хирург-онколог или хирург-дерматолог. А очевидно доброкачественные могут убрать и косметологи, однако требуется качественная проверка родинок дерматоскопом, а это метод, которым в основном владеют дерматологи и онкологи. Впрочем, есть косметологи, которые прекрасно владеют дерматоскопией, и есть онкологи, которые вообще не понимают, что это такое и как этим пользоваться, и в чем разница между дерматоскопией и осмотром с помощью лупы. А разница в том, что дерматоскоп позволяет проверить образование не только под увеличением, но и при специальном освещении.

Если родинку удалили, и гистологическое исследование показало, что она злокачественная, нужно показаться онкологу, — есть определенные действия, которые нужно будет сделать, в зависимости от того, что показала гистология. При меланоме или подозрении на меланому все именно так и происходит — доктор сначала проводит эксцизионную биопсию, вырезает новообразование с небольшим отступом, отправляет на гистологию, получает информацию о характере этого процесса и глубине прорастания, а также о том, что дальше делать. Больше никак эту информацию не получить.

Как правильно удалять родинки? 

вопрос недели:

отвечает:

Зарета Маршани, врач-дерматовенеролог, онколог, косметолог клиники NBMC

Удалять родинки в кабинете косметолога можно, но только если это именно врач-косметолог, ведь пройти профессиональную переподготовку по косметологии можно, только имея сертификат дерматовенеролога (то есть исключительно после пройденной ординатуры по дерматовенерологии). Дерматовенеролог, в свою очередь, обязан владеть дерматоскопическим исследованием для ранней диагностики и выявления злокачественных новообразований кожи. Кроме того, дерматоонкология является обязательной дисциплиной, которая входит в профпереподготовку по косметологии. Между тем врач-дерматовенеролог и врач-косметолог могут разбираться в дерматоонкологии ничуть не хуже врача-онколога, который оказывает общий консультативный прием, именно ввиду того, что они чаще и прицельно сталкиваются на своем приеме с кожными новообразованиями. А некоторые из них проходят дополнительное повышение квалификации по дерматоонкологии и дерматоскопии, чтобы владеть этими методами на более профессиональном уровне.

Однако часто бывают ситуации, когда косметологи менее осведомлены в дерматоонкологии по той причине, что специфика их работы больше заключается в бьютификации лица. Поэтому зачастую во многих учреждениях врач-косметолог проводит удаление образований кожи только после осмотра дерматовенеролога или онколога. Да, хотелось бы отметить, что самостоятельной специальности «дерматоонкология» нет, есть врач-дерматовенеролог и врач-онколог, у которых сфера интереса (их специализация) может быть связана именно с кожными новообразованиями. Однако их профессиональные возможности будут разниться. Согласно пкнкту 7 приказа от 18 апреля 2012 г. № 381н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „косметология“», «в случае выявления врачом-косметологом доброкачественного новообразования кожи и (или) ее придатков его удаление осуществляется с последующим проведением патоморфологического исследования». Пункт 8 того же приказа гласит: «При подозрении или выявлении врачом-косметологом злокачественных новообразований кожи и (или) ее придатков пациент направляется в первичный онкологический кабинет (отделение), после чего врач-специалист первичного онкологического кабинета направляет пациента в онкологический диспансер или онкологическую больницу для уточнения диагноза и определения последующей тактики ведения пациента в соответствии с порядком оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 3 декабря 2009 г. № 944н (зарегистрирован Минюстом России 15 декабря 2009 г. № 15605)».

Добросовестный врач-косметолог даже при малейшем сомнении в доброкачественности образования не возьмется за его удаление, предварительно не направив пациента к врачу-дерматовенерологу или онкологу. Его может насторожить внешний вид образования — например, критерии ABCDE, на которые мы обычно рекомендуем ориентироваться пациентам, или синдром «гадкого утенка», когда одно образование сильно отличается от других на общем фоне, а также признаки изъязвления, или специфическая дерматоскопическая картина образования.

Критерии ABCDE:

A — asymmetry — асимметрия образования;

B — border — границы образования;

C — color — цвет образования;

D — diameter — диаметр образования;

E — evolution — развитие образования с течением времени.

(Несмотря на отсутствие на коже образований с данными критериями, следует обратиться к врачу для проведения дерматоскопического исследования всех образований).

Заподозрить недобросовестного врача можно, если он не проводит дерматоскопию, а изучает родинки «на глаз». Кроме того, нередко сталкиваюсь в своей практике с тем, что некоторые специалисты диагностируют «дерматит» или описывают «сосудистое пятно» на месте поверхностного базально-клеточного рака кожи (базалиомы) или актинического кератоза (плоскоклеточного рака кожи in situ). И «мое любимое» — когда пациентам удаляют доброкачественные дермальные невусы, потому что они растут или становятся более выпуклыми, чтобы профилактировать меланому. Между тем это нормальная эволюция таких невусов. Это такие же байки, как «задел родинку — она стала злокачественной», «после удаления образований может появиться меланома, лучше не лезть», «знакомый удалил родинку и умер», «у меня в этом образовании волос растет, значит, оно доброкачественное». Нет и еще раз нет, наука шагнула вперед, представления о дерматоонкоологии поменялись. Одно дело, когда такие вещи постулирует пациент, начитавшись баек из интернета, другое дело, если такое говорит врач — лучше его сменить на другого специалиста. Хотелось бы отметить, что если вам рекомендуют удалить абсолютно все образования на коже из профилактических целей — бегите. Так, например, 90% меланом возникает самостоятельно, а не из предшествующих образований, а большинство ранее описанных случаев перерождения — это просто вовремя нераспознанные меланомы. Это как раз про те случаи «знакомый удалил родинку и умер» — это некомпетентные специалисты с большой вероятностью выжгли меланому.

Косметолог может понадобиться после удаления. Потому что риск образования шрама (рубца) после удаления образований есть всегда, и он зависит не только от руки косметолога и метода удаления, но и в большинстве своем от глубины залегания образований и от типа кожи, — склонна она к рубцеванию или нет. После удаления образования необходимо обязательно показаться специалисту, чтобы он подобрал грамотную противорубцовую терапию. Потому что существуют разные методы лечения в зависимости от вида рубца — инъекционные (например, препараты на основе коллагена, биорегенеранты, гиалуроновые носители), аппаратные (например, различные лазеры, игольчатый RF, фототерапия), местная терапия.