Выпустить пар

Неделю назад в телеграм-канале Минздрава России опубликовали пост о новой болезни легких — EVALI, которая поражает любителей вейпов и электронных сигарет. Первые случаи заболевания регистрировали еще в 2019 году, но потом диагностика затруднилась из-за схожести EVALI с COVID-19. Как сейчас отличают одно от другого и чем опасна болезнь вейперов? Спрашиваем у врачей.

В далеком 2003 году китайский фармацевт Хон Лик зарегистрировал патент на свое изобретение — электронную сигарету, которая должна была помочь курильщикам отказаться от табака. От рака легких из-за обычных сигарет скончался отец Хона Лика, да и сам фармацевт много курил. Попытки изобрести электронную, менее вредную сигарету предпринимали и раньше — в 1963-м и даже 1927-м, но только в 2004 году свет увидела сигарета «Руян» Хона Лика, наиболее похожая на то, что мы сейчас зовем вейпами: внутри нагревательный элемент, превращающий жидкость с никотином в пар, который нужно вдыхать. Устройство быстро стало популярным не только в Китае, но и в других странах. В 2008-м Всемирная организация здравоохранения признала, что электронные сигареты не облегчают попытки бросить курить (и сам Хон Лик так и не смог отказаться от сигарет и курил их, чередуя с электронными), но не сказала ничего конкретного об их вреде, что проложило путь к дальнейшему успеху устройств. Мнение о том, что электронные сигареты менее вредны, чем сигареты, распространено и сейчас. По данным табачного консалтингового агентства Fedotov Group за 2023 год, в России вейпы курит около 8–10 миллионов человек. Опросные данные аналитической службы FinExpertisa показали, что с 2018-го по 2023 год доля потребителей вейпов и нагреваемого табака среди курильщиков выросла в 46 раз. Но стала ли эта популярность одной из основных причин появления новой болезни под названием EVALI?

ВСЕ ТОЧКИ НА Е

«Новая» — понятие относительное. Впервые этот диагноз выявили и описали в 2019 году в США, к этому времени там активно вейпили уже лет десять. Тогда, летом, Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) стали искать причину резкого роста госпитализаций: пациенты жаловались на проблемы с дыханием, кашель и боль в груди, и всех объединяло одно — курение вейпов. «EVALI — это аббревиатура, которая в переводе на русский расшифровывается как “повреждение легких, ассоциированное с курением электронных сигарет и вейпов”, — объясняет главный врач клиник “Семейная”, терапевт Александр Лаврищев. — И это не болезнь в привычном понимании, а симптомокомплекс, предварительная концепция, с помощью которой врачи в США пытались объяснить вспышку легочных заболеваний среди курильщиков электронных сигарет (вейпов) в этой стране в 2019 году».

Причину вспышки тогда нашли быстро — пострадавшие курили не обычные никотиновые вейпы, а с тетрагидроканнабидиолом (ТГК), веществом, получаемым из марихуаны. Покупали их с рук через знакомых, заказывали онлайн на сомнительных сайтах, а по некоторым данным, даже замешивали жидкость для вейпа самостоятельно. Как бы то ни было, именно вейпы с ТГК, по мнению Центров по контролю и профилактике заболеваний, сыграли решающую роль во вспышке EVALI. И дело даже не в марихуане. Обследовав 29 больных, врачи обнаружили в легких каждого ацетат витамина Е, который представляет собой синтетическую форму витамина Е, — его обычно добавляют в жидкости для вейпов, содержащие ТГК, в качестве загустителя. Сам тетрагидроканнабидиол в легких обнаружили у 82% исследуемых, у 62% — никотин.

Так ацетат витамина Е стал главным виновником распространения EVALI. Уже к февралю 2020 года в Америке с «болезнью вейперов» было госпитализировано более 2800 пациентов, 68 погибло. Случаи EVALI — хоть и редкие — регистрируют и в других странах. В России первый такой случай был в 2021 году — 17-летний подросток чудом выжил после недели на аппарате ИВЛ. Курил он вейп с марихуаной или обычный, с никотином, — неизвестно. Как и то, содержала ли его жидкость для вейпа витамин Е, который в списке ингредиентов также может скрываться под названиями «токоферилацетат», «α-токоферол» или «Е307». Количество заболевших EVALI в России после этого случая тоже нигде не указано. Тем не менее в конце августа 2024 года в телеграм-канале Минздрава России появился пост о новой страшной болезни вейперов. В сети сразу поднялась шумиха, но вот в чем вопрос — если в 2019-м виновником вспышки EVALI был ацетат витамина Е, означает ли это, что вейпы без него в составе не так страшны, как их малюют?

let me

be your

soft killer

v

е

е

е

a

е

l

е

i

е

v

е

е

е

е

е

е

v

е

е

е

е

е

v

е

е

е

е

е

v

е

е

е

е

a

l

i

a

l

i

a

l

i

a

l

i

ГЛИЦЕРИН И ВСЕ-ВСЕ-ВСЕ

Вспышку EVALI в 2019 году хоть и связывают с присутствием в вейпах ацетата витамина Е, но не исключают влияния на проблемы с легкими и других веществ в составе. «Если парить вейп в машине, можно заметить, как на стеклах изнутри остается маслянистый осадок — то же самое остается в ваших легких, повреждая дыхательные пути, — говорит Олег Абакумов, врач-пульмонолог, терапевт, основатель Abakumov Сlinic. — Наши легкие покрыты волосками, они колыхаются и вырабатывают слизь для очистки. При попадании дыма или пара от вейпа в легкие волоски работают интенсивнее, и со временем их количество уменьшается, образуется лысое поле». Уже есть исследования, подтверждающие, что курение вейпа может спровоцировать эмфизему, облитерирующий бронхит — тяжелое респираторное заболевание, приводящее к обструкции бронхиол и бронхиальной астме, хроническую обструктивную болезнь легких.

«Считается, что в основе EVALI лежит механизм химического воспаления тканей легких, протекающий по типу отложения в них жиров — так называемая липоидная пневмония, — говорит Александр Лаврищев. — Как мы помним из курса органической химии в старших классах школы, жиры — это соединения трехатомного спирта глицерина с карбоновыми кислотами, и именно глицерин чаще всего встречается в жидкостях для вейпинга. Ацетат витамина Е тоже является жироподобным веществом, как и ароматические масла. Существует также версия, что в некоторых жидкостях для вейпов могут присутствовать еще и минеральные масла — это тоже вид жиров, которые получают из нефти и чаще используют в качестве машинного масла». Помимо глицерина в жидкости для вейпа почти всегда присутствует пропиленгликоль — он нужен для более быстрого растворения ароматизаторов и никотина. Вместе глицерин и пропиленгликоль, как показывают исследования, могут наносить вред дыхательным путям, вызывая воспалительный процесс и гиперконцентрацию слизи в легких. «А нагревание глицерина и пропиленгликоля образует соединение, выделяющее формальдегид, — это повышает риск развития онкологических заболеваний», — добавляет Олег Абакумов.

Опасность может скрываться и в ароматизаторах, которые не всегда подробно расписаны в составе. Например, если вы используете вейп со вкусом сливок или йогурта, внутри с большой вероятностью есть диацетил. Это ароматическое вещество, которое естественным образом образуется в сливочном масле и кисломолочных продуктах. Для приема внутрь он безопасен, а вот при вдыхании может вызывать необратимое повреждение легких и образование на них рубцов.

Про пагубное влияние никотина на организм можно говорить много и долго. Помимо того что это вещество токсично и вызывает сильную зависимость, никотин наносит вред развитию мозга, которое продолжается примерно до 25 лет, и особенно страдают части мозга, отвечающие за внимание, обучение, настроение и контроль импульсов. Получается, если EVALI — это повреждение легких, ассоциированное с курением электронных сигарет и вейпов, то вполне логично отнести к основным причинам развития этой проблемы все вышеперечисленные вещества, присутствующие в вейпах. «Но даже зная все это, сегодня мы не можем в полной мере сказать, насколько опасны для здоровья вейпы и электронные сигареты, потому что прошло еще слишком мало времени с момента популяризации этих устройств для курения», — говорит Александр Лаврищев.

СЛОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ

«EVALI обычно начинается с минимальных жалоб: сухость полости рта, подкашливание, затем появляются общие симптомы недомогания — плохой сон, возможны головные боли, — перечисляет основные симптомы врач-онколог, онкохирург “СМ-Клиника” Михаил Пильх. — В дальнейшем начинает развиваться картина, спефицическая для поражения верхних дыхательных путей легких, которая приводит человека на больничную койку, а иногда прямиком в реанимацию».

После 2020 года CDC перестали публиковать обновленную информацию о заболевших EVALI, потому что появилась другая, куда более насущная проблема — пандемия COVID-19. «Она замаскировала реальную широту распространения болезни вейперов», — соглашается Александр Лаврищев. Более того, оказалось, что у EVALI и COVID-19 похожие симптомы. «Особенно в том, что касается поражения легочной ткани, — добавляет Татьяна Ким, к.м.н., ассистент кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. — Оба заболевания приводят к изменениям в легких, которые в дальнейшем переходят в фиброз». Среди совпадений: повышение температуры, приступообразный кашель, слабость, дыхательная недостаточность. «Также могут быть симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта», — продолжает Татьяна Ким. Диарея, тошнота, рвота, боль в животе — как сообщили в Минздраве, по этим симптомам можно исключить COVID-19.

EVALI в принципе — диагноз исключения. «То есть поставить его можно только после того, как отмели все прочие часто встречающиеся причины подобных состояний», — подсказывает Лаврищев. А перепутать помимо COVID-19 есть с чем. «Заболевание протекает по типу химической (жировой) пневмонии — из-за этого его легко спутать с обычной пневмонией, которая может вызываться бактериями и вирусами», — добавляет врач.

Подтвердить диагноз EVALI помимо исключения прочих патологий помогает компьютерная томография легких. «На КТ появляются симптомы «матового стекла», — говорит Татьяна Ким про очаги уплотнения тканей легких, которые обычно свидетельствуют о том, что альвеолы наполнены жидкостью, а не воздухом. «На рентгене эти изменения не будут видны, — добавляет Олег Абакумов. — Для диагностики используются также анализы крови, спирометрия (исследование функции внешнего дыхания. — Прим. The Blueprint). Никакого специфического анализа для подтверждения этого диагноза пока не придумали». Разумеется, при сборе анамнеза врач должен спросить, курите ли вы вейпы. И, как показывает практика, EVALI может развиться уже после 90 дней с начала курения. «Также может потребоваться проведение бронхоскопии с забором бронхо-альвеолярного лаважа на различные возбудители и вещества», — добавляет Александр Матвеев, заведующий стационаром «К+31 Запад», к.м.н., доцент, врач-пульмонолог, терапевт.

ДОЛГОЕ ЛЕЧЕНИЕ 

Онколог Михаил Пильх предупреждает: лечение EVALI долгое и предполагает в первую очередь отказ от вредной привычки. «И в этом заключается большая проблема — сможет ли человек отказаться от вейпов». Никакой стандартизированной терапии с научно доказанной эффективностью и безопасностью пока нет. Лечение в данный момент сводится к облегчению симптомов — использованию обезболивающих при болях в грудной клетке и лихорадке, аппаратных методов облегчения дыхания при его недостаточности, средств от кашля, если он мучительный. «Пока в лечении лучше всего себя зарекомендовали кортикостероиды и кислородотерапия, — отмечает Олег Абакумов. — При подозрении на EVALI рекомендуется госпитализация, так как возможно резкое ухудшение симптоматики, многим из заболевших потребовалась искусственная вентиляция легких».

Обычно лечением EVALI занимаются пульмонологи. Но, как отмечает Михаил Пильх, заболевание может привести к необходимости наблюдаться и у других специалистов — иммунолога, невролога и так далее: «Невозможно, повреждая легкие и лимфатическую систему, не затронуть и другие органы. В организме все связано. Когда у человека ослаблено здоровье, может развиться злокачественное новообразование». К тому же есть данные о том, что вейпинг увеличивает риски развития эректильной дисфункции и сердечно-сосудистых заболеваний. «В случае успешных мер, принятых медицинскими работниками и пациентом, выздоровление после EVALI наступает, как правило, к 30-му дню лечения», — говорит Александр Лаврищев. А Олег Абакумов напоминает о пользе отказа от курения в целом: «Это позволит легким и сердцу работать лучше, причем положительный эффект начнет проявляться сразу. Через 20 минут после отказа от курения нормализуются пульс и кровяное давление. Через 12 часов нормализуется концентрация монооксида углерода в крови. По прошествии от 2 до 12 недель улучшается кровообращение и повышается функция легких. Через 1–9 месяцев уменьшаются кашель и одышка. К тому же отказ от курения позволит защитить здоровье близких, особенно детей, от пагубного воздействия пассивного курения».

ИЗ ОДНОЙ ТАБАКЕРКИ 

И все-таки что вреднее — сигареты или вейпы? Мнение врачей на этот счет сходится в одном: лучше не курить вообще. «Никотиновая зависимость развивается у всех категорий пациентов — и у тех, кто курит сигареты, и у вейперов, — говорит Александр Матвеев. — Просто у каждого способа доставки никотина в организм есть свои особенности. Сигареты наиболее канцерогенны, вызывают ХОБЛ (хроническую обструктивную болезнь легких). Вейпы в большей степени вызывают последствия, связанные с влиянием никотина на организм, особенно с учетом раннего старта использования». Для сравнения: в среднем человек, выкуривая одну сигарету, поглощает от 1 до 2 мг никотина, вейп объемом 2 мл может содержать до 40 мг никотина, что равняется примерно двум пачкам сигарет. Но некоторые вейпы могут вмещать намного больше жидкости, и крепость на миллилитр будет выше разрешенной (20 мг на миллилитр). Это означает, что вейп эквивалентен сотням сигарет, — и учитывая, что многие курят их бесконтрольно, потребление никотина возрастает в разы.

«Мы знаем, что в дыме табака содержатся сотни ядов, электронное курение доставляет в легкие меньшее их число, но в большей концентрации, — говорит Александр Лаврищев. — Неизвестно, что лучше — быть убитыми 600 ядами в низкой концентрации либо 3–5 ядами, но в объеме железнодорожной цистерны». «Вейпы и айкосы, как утверждает производитель, менее вредные, чем сигареты, так как там отсутствует горение, а следовательно, выделяется меньше табачного дегтя. Но это как выбирать, где жить — на металлургическом или шинном заводе, — соглашается Олег Абакумов. — Так что, господа курильщики, абсолютно все равно, чем вы травите свой организм — обычными сигаретами, айкосами, вейпами или кальянами. Все черти из одной табакерки».