И вас вылечат

ИЛЛЮСТРАЦИИ:
АЛЕКСАНДР КОСТЕНКО

В каждом модном российском ретрите можно встретить кабинет, где лечат теплом, холодом, магнитным полем и излучением высокой частоты. Более того — эти методы лечения входят в приказ Минздрава о гарантированной медицинской помощи. Но помогает ли физиотерапия при лечении на самом деле? И что говорит доказательная медицина? Разбираемся с врачами и их пациентами.

«Моя карьера спортсмена завершилась из-за травмы, которую я получил на тренировочном сборе в Швейцарии в Saas-Fee, — рассказывает Тютерев Никита, российский сноубордист, чемпион Кубка Европы в дисциплине биг-эйр и мастер спорта международного класса. — Я не долетел на трамплине до приземления, из-за чего повредил мениск». Врачи говорили Никите, что будет нужна только операция, чтобы его подрезать. Но когда специалисты внимательно изучили МРТ, обнаружили хондромаляцию 4-й степени — это истончение суставного хряща в колене. «У меня была полностью обнаженная кость, которую хрящ больше не защищает. Обычно из-за подобного возникают невыносимые боли, но я ничего не чувствовал, что и удивило всех врачей, — продолжает Никита. — Мне сделали операцию: подрезали мениск и заделали оболочку между хрящом и костью, и потом начался долгий путь восстановления. В течение двух лет мне постоянно назначали физиотерапевтические процедуры». О них мы подробнее расскажем ниже.

О физиотерапии знают все. Если вы не проходили сами, то уж точно от кого-то слышали или видели в кино. В комедии 1985 года «Любовь и голуби» Владимира Меньшова главный герой отправляется в южный санаторий, где показывается рутинный отдых советского гражданина в подобных местах — сон в шапочках с электродами и освоение тренажеров механотерапии. Этот фильм вспомнил и ведущий подкаста «Либо Либо» врач Федор Катасонов в выпуске про физиотерапию. В нем он рассказал, как возникла медицинская реабилитация и почему физиотерапией до сих пор называют совершенно разные вещи — от воздействия на организм с помощью физики до восстановления и обретения двигательных функций с помощью активных упражнений. И у реальных людей, и у героев фильма складывается разное впечатления о физиотерапии, но вопрос остается один — что это такое и когда она действительно нужна?

Двоякий термин 

«Физиотерапия — это научная дисциплина, которая занимается изучением воздействия физических факторов на организм человека с целью лечения и профилактики заболеваний», — говорит врач-невролог «К+31 Запад» Екатерина Вазюро. Получается, в буквальном понимании — это лечение силами природы. Это и естественный солнечный свет, и электромагнитное поле земли, и тепло, и холод. В России к физиотерапии относятся самые разные процедуры — ударно-волновая терапия, магнитотерапия, лазерная и ультразвуковая терапия, криотерапия, ИК-облучение, для каждой есть свой специальный аппарат. Влад Рябов, заведующий отделением физиотерапии в городской поликлинике № 134, врач-физиотерапевт, врач физической и реабилитационной медицины (ФРМ), отмечает, что физиотерапию можно разделить на несколько видов в зависимости от того, чего мы хотим добиться. Ее можно использовать как профилактику клинических заболеваний или для восстановления. Например, если у человека отек из-за перелома, физиотерапия, а именно электротерапия, магнитотерапия и лазеротерапия, в этом случае должна помогать в формировании костной мозоли (это многослойная структура, возникающая в процессе сращения тканей после перелома) и уменьшении отека. Или у ребенка отит, ему прописывают электрофорез — в таком случае воздействие током якобы должно улучшать проникновения препаратов, так как под действием тока лекарства распадаются на ионы и передвигаются быстрее через органы и ткани. Стоит заметить, что никаких клинических исследований этих методов нет, поэтому доказательная медицина все еще не считает их эффективными.

в буквальном понимании — это лечение силами природы. Это и естественный солнечный свет, и электромагнитное поле земли, и тепло, и холод

Кандидат медицинских наук, физиотерапевт GMS Clinic Ольга Голубева продолжает мысль: «Физиотерапия широко используется, например, при восстановлении детей с заболеванием органов дыхания, при аллергиях и непереносимости медикаментов у взрослых и детей». С помощью ударно-волновой терапии лечат болезни позвоночника и суставов, с помощью того же электрофореза — нервную систему, а магнитотерапией и вовсе бесплодие. Есть даже исследование (одно из немногих) о благоприятном воздействии физиотерапевтических процедур на людей с синдромом Дауна. В конце концов, физиотерапию используют в косметологии и для коррекции лица и тела.

Физиотерапия как область медицинской науки существует не только в России, но и в западных странах. Правда, означают они не одно и то же: на Западе physioterapy относится к разделу реабилитационной медицины и обозначает физические упражнения для восстановления. «А в России физиотерапией чаще называется аппаратная терапия, поэтому возникает путаница терминов», — уточняет Ольга Голубева. И в западных странах используют специальные физиотерапевтические аппараты, но делают это скорее для стимуляции мышц после травм или болезней. Под физиотерапией понимают комплекс физических упражнений, массаж — все, что может помочь восстановить двигательные способности. Также маловероятен случай, что лор в США отправит вас на электрофорез для лечения горла. За границей электрофорез скорее используют как лабораторную технику для разделения молекул ДНК, РНК или белка.

Советское достояние

У физиотерапии богатая история. Есть мнение, что многие ее методики пришли из народной медицины. Также известно, что впервые о физиотерапии заговорили в Китае приблизительно 3000 лет назад. Гидротермальные источники и массажи, которые можно отнести к первым в истории физиотерапевтическим процедурам, были известны человечеству еще до нашей эры в Персии, Греции и Египте. В эпоху Просвещения человечество поближе познакомилось с устройством своего организма — примерно тогда немецкий врач Лоуренс Глайк впервые использовал термин «физиотерапия», под которым в то время чаще подразумевалась лечебная гимнастика.

Основоположником физиотерапии в СССР считают Сергея Александровича Бруштейна, который родился в 1873 году, выучился на лекаря, поездил по Австрии, Швейцарии и Германии, а потом вернулся и стал работать в отделении физических методов лечения при Клиническом институте Великой княгини Елены Павловны. Там он преподавал другим врачам массаж, гидротерапию, светолечение и учение о минеральных водах — то, о чем он узнал в европейских клиниках. Но на самом деле в России первое упоминание о физиотерапии появилось намного раньше, еще в XVIII веке, когда в Екатерининской больнице, ныне МОНИКИ, появилась физиотерапевтическая лечебница, где применяли водолечение, теплолечение, а также использовали торф, песок и грязи.

Гидротермальные источники и массажи, которые можно отнести к первым в истории физиотерапевтичес
ким процедурам, были известны человечеству еще до нашей эры
в Персии, Греции
и Египте

В конце XX века, когда были сформулированы основные принципы доказательной медицины, лечение током, теплом, грязью и пиявками (гирудотерапия тоже относится к физиотерапевтическим процедурам) из-за недостатка клинических исследований стало терять позиции во всем мире. Но в России ею продолжают годиться как советским наследством. 20 мая 1920 года решением коллегии Наркомздрава РСФСР был утвержден проект создания Московского областного института физиотерапии. Сначала он специализировался на лечебной гимнастике и массаже, помогая военным инвалидам и спортсменам, а чуть позже, в 1922-м, там стали разрабатывать первые физиотерапевтические аппараты.

Физиотерапия в СССР активно поддерживалась руководством здравоохранения, тем более что частью этой отрасли медицины были санатории — ближайший в СССР аналог курортов all inclusive. При этом у врачей почти не было инструментов, чтобы измерить эффективность процедур, и полагаться оставалось на отзывы пациентов, а им в самом деле становилось лучше — то ли от процедур, то ли от крепкого сна, хорошего питания и свежего воздуха.

Переломный момент, по мнению физиотерапевта Влада Рябова, наступил в 1990-х, когда в продаже стали появляться бесчисленные физиотерапевтические аппараты сомнительного производства без регистрационных удостоверений. «Обещали много. Они и устранят боль в суставах, от всех заболеваний излечат и кожа, где надо, подтянется. Люди стали их скупать для домашнего лечения, но ничего, конечно, не помогало». И даже сейчас на любом маркетплейсе можно найти портативные аппараты для магнитотерапии, ультрафиолетового облучения и электрофореза. Не стоит забывать и про первый модный советский гаджет «Дарсонваль», которым до сих пор пытаются вылечить все — от варикоза до выпадения волос. Обещаний много, гарантий — никаких. Так, может, и физиотерапия — это просто обман? Ответить на этот вопрос односложно и однозначно невозможно, придется разбираться с каждой практикой отдельно.

Электрический ток

Один из самых популярных методов физиотерапии — электрофорез. «Электрический ток может использоваться для доставки молекул препаратов через ткани к цели. Он позволяет улучшить проникновение активных веществ в ткани за счет электрического поля. Это и называется электрофорезом», — рассказывает Дмитрий Ковалев. Электрофорез в сочетании с противовоспалительными средствами используют при травмах, ушибах и болях в мышцах, но из-за использования электрических токов он не подходит людям с металлическими имплантатами и кардиостимуляторами. Кроме того, эффект от процедур может быть временным, а кому-то такой метод лечения и вовсе не помогает.

В научном журнале электрофорез был впервые описан в 1982 году. А первый прибор появился задолго до этого — еще в 1802 году. Тогда исследователи обнаружили, что временное действие электрического тока улучшает проникновение лекарственных препаратов в кожу. В качестве недостатков выделяли потенциальное повреждение неустойчивых препаратов, например, белкового происхождения. Правда, подопытными были мыши и до сих пор, например, электротрансфер веществ изучали преимущественно на животных, а не на людях. Что касается людей, убедительные доказательства эффективности электрофореза есть при гипергидрозе — избыточном потоотделении в зоне подмышек, стоп и ладоней. Минус этого метода в том, что пациентам нужно ходить на процедуры три раза в неделю в течение продолжительного времени, поэтому в какой-то момент популярностью стали пользоваться домашние аппараты для электрофореза, которыми можно пользоваться в любой удобный момент.

Электрический ток может использоваться для доставки молекул препаратов через ткани к цели. Он позволяет улучшить проникновение активных веществ в ткани за счет электрического поля

Хотя некоторые доказательства того, что электрофорез может быть альтернативой пероральному приему лекарств, есть, и его действительно рассматривают для лечения местных заболеваний, врачебное сообщество относится к этой методике скорее с подозрением. Амина Киндарова, врач-невролог клиники DocMed, на сайте которой была опубликована статья о физиотерапии и неэффективности электрофореза, считает, что есть лекарственные средства с большими молекулами, как антибиотики и хондропротекторы, которые часто используют в больницах, и они плохо проникают через кожу, что ограничивает их применение в электрофорезе. Эффективность таких препаратов при использовании электрофореза пока не была надежно изучена. Врач продолжает: «На данный момент научные доказательства эффективности электрофореза в основном касаются лечения локального гипергидроза и для местного обезболивания, однако во втором случае по своей эффективности он не превосходит инъекции».

Электричество используют и для процедуры миостимуляции — это воздействие тока на мышцы для их укрепления или избежания их атрофации. Изначально этот метод использовался для восстановления мышечной силы у ослабленных пациентов. Позже миостимуляция начала применяться и для восстановления мышечного тонуса у космонавтов после длительного пребывания в невесомости.

Назначают процедуры и травмированным спортсменам. Никите, по его словам, помогло: «Мне кололи плазму и назначили миостимуляцию. И от этих процедур я видел эффект. Процесс восстановления шел быстрее, чего не скажешь о криотерапии (кратковременный контакт кожи с охлажденным до минус 130 градусов газом) и прессотерапии (аппаратный массаж с применением сжатого воздуха). В моем случае это было как будто бессмысленно». Кстати, эффективность миостимуляции в различных видах спорта доказана не только при травмах, но и в периоды тренировок и соревнований.

Магнитотерапия 

Еще один популярный метод физиотерапевтического лечения — магнитотерапия. Этим термином обозначают все способы лечения и реабилитации с применением магнитов. В широком смысле их два — в первом случае применяют работающие от сети аппараты с высоко- или низкочастотным импульсным магнитным полем, во втором — обычные магниты, у которых тоже есть магнитное поле, но статическое. В обоих случаях магнит воздействует на тот участок тела, на который он направлен. Аппараты для магнитотерапии — от массажеров до специальных устройств — можно купить даже на Aliexpress, причем продавцы обещают не только снятие болей, но и похудение, однако покупать их не стоит. В целом же постоянные магниты — это что-то из области нетрадиционной медицины, да и с переменными магнитными полями все не так просто.

«Магнитотерапия может применяться при многих заболеваниях, естественно, по индивидуально назначенным методикам и в дозах, показанных конкретному пациенту», — утверждает Ольга Голубева. Она отмечает, что с помощью этого метода лечения можно уменьшить отек и боль после перелома, вывиха, растяжения; не допустить образование спаек после гинекологических заболеваний и операций; уменьшить боль в спине и суставах. Зарубежные исследования говорят следующее: магниты могут облегчать мышечную боль и уменьшать воспаление. Поэтому в США магнитотерапия рекомендована FDA при переломах, послеоперационных болях и отеках поверхностных мягких тканей. «Хотя магнитные поля и не обладают прямым обезболивающим действием, они могут способствовать улучшению кровообращения и тканевой регенерации, — поясняет Дмитрий Ковалев. — Это уменьшает воспаления, мышечные спазмы и улучшает общее состояние воспаленных тканей, что в конечном итоге приводит к снижению болевых ощущений».

Хотя магнитные поля и не обладают прямым лечебным действием на боль, они могут способствовать улучшению кровообращения и тканевой регенерации

Но для Никиты Тютерева магнитотерапия высокой и низкой частотности эффекта никакого не давала: «Мне кажется, вся проблема была не в процедуре, а в неправильно подобранных упражнениях ЛФК, из-за которых я постоянно надрывал свое подколенное сухожилие». Это был замкнутый круг для спортсмена, в котором Никита повторно травмировал себя: «Было понятно, что врачи просто шаблонно работают. Возможно, при заинтересованности специалистов физиотерапия оказалась бы более действенной в моем случае».

А еще магнитотерапию рекомендуют при бесплодии или просто при подготовке к беременности, несмотря на то что есть вполне убедительные исследования, указывающие полную ее неэффективность в этом вопросе. Больше шансов справиться с депрессией и мигренью — на нейроны воздействует специальное устройство с сильным магнитным полем, которое подносится к голове.

Ультразвук

Ультразвук давно зарекомендовал себя в медицине. С помощью него проводят диагностику, удаляют зубной камень и разбивают камни в почках. Но в физиотерапии его применяют по принципу электрического тока — при воспалении суставов и растяжении связок терапию ультразвуковыми колебаниями используют для введения лекарств — это называется фонофорезом. В России ультразвук используют для ускорения регенерации тканей и заживления ран, в том числе при переломах. Существуют исследования о положительном влиянии ультразвука на заживление сухожилий у животных, их не хватает, чтобы обосновать использование ультразвука в тех же целях на людях. Как минимум у пациентов со свежими переломами ультразвуковая терапия никак не влияет на заживление костей. Доказательств в поддержку использования ультразвуковой терапии в лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата тоже критически мало.

«Однако еще один метод лечения ультразвуком активно набирает популярность — это ударно-волновая терапия. Это связано с тем, что в исследованиях процедура демонстрирует эффективность в ортопедии при лечении плантарного фасциита, костного разрастания на подошвенной поверхности бугра пяточной кости, — в народе “пяточная шпора”», — отмечает Екатерина Вазюро. «Как раз благодаря ударно-волновой терапии процесс моего восстановления пошел сильно быстрее. Это процедура помогла мне выиграть время», — дополняет Никита Тютерев.

Ультрафиолет

Ультрафиолетовое облучение, или светолечение, — еще одна популярная в России физиотерапевтическая процедура. Мы привыкли считать УФ-излучение вредным и спасаться от него с помощью санскринов, потому что ультрафиолет излучает солнце. Он же провоцирует образование меланомы. Но в этом случае речь идет о длинных УФ-волнах длиной от 390 до 320 нм, а в физиотерапевтических аппаратах чаще используются короткие волны — от 280 до 180 нм. Считается, что они обладают бактерицидными свойствами и способны нормализовать кровоснабжение, поэтому УФО (ультрафиолетовое облучение) и КУФ-терапию (короткие ультрафиолетовые волны) часто назначают при лор-заболеваниях. «Почти все мое детство прошло в обнимку с этой светящейся трубкой, аппаратом для КУФ-терапии, — вспоминает директор отдела красоты The Blueprint Анастасия Сперанская. — У меня хронически воспаленное горло, и лор-врачи часто прописывали эту процедуру для профилактики и лечения: засовываешь трубку в рот и сидишь так несколько минут — получается солярий для горла, смертоносный для микроорганизмов. Сомневаюсь, что это действительно помогало, потому что болела я постоянно».

Исследования показывают, что ультрафиолет и правда может убивать вирусы и бактерии (даже коронавирус), но речь идет о УФ-А лучах с длиной волны 315-400 нм, и пока непонятно, можно ли в качестве лечения облучать человека в достаточном количестве. Зато есть данные о том, что бактерии, живущие в горле при хроническом тонзиллите, могут приспосабливаться и переставать реагировать на незначительное УФ-излучение. «Сейчас аппараты для КУФ-терапии есть не в каждой бесплатной поликлинике, но многие лор-врачи до сих пор ее назначают, — говорит Юлия Аласания, лор-врач московской городской поликлиники № 220. — Но этот вариант лечения никогда не является первостепенным или основополагающим, это лишь дополнительная мера. К тому же эти аппараты стали доступными, их можно купить, поставить дома и использовать при ОРВИ, обострении хронических заболеваний и не тратить время на запись и посещение больницы, так как процедура длится от 30 секунд до нескольких минут».

Ультрафиолет также используется в неврологии — при невритах, радикулитах, миалгии, в гинекологии — при маститах и эндометритах, в дерматологии — при псориазе, экземе и витилиго и в хирургии — при послеоперационных ранах и воспалительных заболеваниях суставов.

Помогает физиотерапия или нет?

«В процессе лечения пациента используются все имеющиеся в клинике ресурсы, — отвечает Дмитрий Ковалев. — Как правило, исходя из патофизиологии какого-либо заболевания назначается комплекс лечебных мероприятий, где один метод усиливает другой: это может быть ЛФК, физиотерапия, лекарственная терапия и другие методы. Все вместе они имеют большую эффективность, чем каждый по отдельности». Лечение должно быть комплексным: соблюдение режима, медикаментозное и терапевтическое лечение.

Врач — специалист по спортивной медицине Владислав Долгачев считает, что для спортсменов физиотерапия и вовсе должна стоять в одном ряду с правильным питанием и соблюдением режима тренировок: «Спорт сейчас гораздо интенсивнее и по нагрузкам гораздо тяжелее, чем был 20 лет назад. Поэтому одна из основополагающих задач спортсмена — это быстрейшее восстановление — между физическими нагрузками должна быть физиотерапия, это одна из основ для достижения результата в спорте. Если у вас заканчивается тренировка или соревнования, нужно обязательно походить в криосауну или обычную сауну — это тоже физиотерапия. Восстановление ускоряется за счет этого в разы».

Почему физиотерапия так популярна при недостаточном количестве исследований? «Исследования часто оценивают комбинации лечения, так как воздействие сразу на несколько точек процесса дает нам возможность быстрее настроить его на нужный лад. В таких комбинациях, по данным исследований, физиотерапия может сокращать длительность лечения или реабилитации, позволить снизить дозировку принимаемых обезболивающих препаратов. Сложность оценки эффектов физиотерапии на научном уровне еще и в том, что аппараты и их характеристики очень отличаются. Тем не менее для ранее упомянутых ударно-волновой терапии и магнитотерапии есть исследования, подтверждающие их эффективность для разных заболеваний», — поясняет Екатерина Вазюро.

Есть, впрочем, и существенные ограничения. Так, в частности, онкологические болезни считаются категорическим противопоказанием против физиотерапии — онкобольным нельзя проходить магнитотерапию, электрофорез, ультрафиолетовое облучение, особенно без ведома лечащего врача. Среди противопоказаний также часто встречаются кровотечения, наличие кардиостимуляторов, бронхиальная астма, низкая свертываемость крови и много других патологий и состояний.

Аккуратнее надо быть даже с санаториями. Влад Рябов поясняет: «Если человек просто приехал отдохнуть, расслабиться и, например, у него есть напряжение в мышцах, то можно просто походить на массаж. Если же у вас ничего нет, то на физиотерапию смысла нет ходить». От добра добра не ищут — физиотерапию, как и другие лечебные процедуры, должен прописывать специалист.

Ну а тем, кто и в самом деле заболел, на одну только физиотерапию полагаться не стоит, ведь, как правило, она ориентирована на симптомы, а не на причины недомогания. «Если вдруг у ребенка бактериальный отит, будет странным не лечить его причину — бактериальную инфекцию, и столь же странно будет ожидать эффекта от физиотерапии, ведь она здесь не сможет повлиять на причину, а антибиотики смогут», — продолжает Екатерина. В то же время в определенную стадию течения заболевания помочь облегчить состояние физиотерапия может, например — уменьшить отек. «Физиотерапия — это классно, это супердополнение к восстановлению. И хоть моим спасителем стала женщина-остеопат семидесяти лет из Ялты, мне кажется, что физиотерапия в комплексе с другими процедурами имеет смысл. Но только если врач действительно настроен помогать, а пациент готов выполнять все, что требуется. Вывод один: не стоит ждать чуда — все, конечно, должно быть в комплексе», — завершает мысль Никита Тютерев.

Медицина не стоит на месте, и методы лечения, в том числе те, которые можно назвать физотерапевтическими, тоже развиваются. Широко внедряются сочетанные методы физиолечения, где один физический фактор действует в синергии с другим, усиливая общий эффект. «Все более жесткие требования предъявляются к аппаратуре, ее точности, эргономике и безопасности. Поэтому нет смысла сравнивать физиотерапию 50-летней давности и современную», — объясняет Дмитрий Ковалев. К тому же остаются методы и процедуры, доказавшие свою эффективность в том числе и в ходе клинических исследований: миостимуляция, электрофорез при гипергидрозе, магнитотерапия при мышечных болях и воспалениях, ультрафиолет в дерматологии. И, вполне возможно, список этот вырастет в самое ближайшее время.